Prise en charge en odontologie du patient porteur d’un handicap physique ou mental

Prise en charge en odontologie du patient porteur d’un handicap physique ou mental

INTRODUCTION

          Malgré les nombreux progrès techniques survenus au cours des dernières décennies, les traitements bucco-dentaires restent une épreuve redoutée et parfois insurmontable pour la population ordinaire, plus encore pour les personnes handicapées. Le vécu médical souvent lourd, les déficiences cognitives, les troubles du comportement, parfois associés à des difficultés psychomotrices renforcent l'opposition et compromettent l'accès aux soins. Tous ces facteurs tendent à décourager l'entourage familial, institutionnel et a fortiori l'odontologiste. L'adaptation des conditions de travail et le recours à des techniques spécifiques semblent dès lors indispensables pour faciliter le diagnostic, la prévention et le traitement des pathologies bucco-dentaires de ces patients.

SPECIFICITES DES PATIENTS HANDICAPES

          Le degré de difficulté lors de nos soins sera plus ou moins important selon la gravité et le type d’atteinte. Une étude préalable de la gravité des symptômes pourra nous permettre de prévoir les difficultés de communication, compréhension, coopération, ainsi que des comportements anxieux ou agressifs. Sont ainsi à évaluer :

• l’état des fonctions cognitives (mémoire, raisonnement)
•  le langage (compréhension, degré d’aphasie) ;
• le degré d’apraxie, notamment bucco-linguo-faciale ;
• l’existence de mouvements anormaux (tremblements, dystonie, chorée, myoclonie).
  

   De plus, les personnes handicapées expriment difficilement leurs besoins en soins. Les consultations sont souvent décidées par l’entourage sur des éléments assez subjectifs. L’entourage du patient  est également un élément clé et difficile à gérer dans la relation. Son aide peut être précieuse pour la communication mais l’angoisse des proches peut apporter une difficulté supplémentaire puisque s’ajoute une tierce personne à  la relation praticien-patient.

   En ce qui concerne la prise en charge bucco-dentaire stricte, le facteur de risque carieux sera fortement accru : repas fréquents avec une prédominance sucrée et souvent liquide ; hygiène limitée ou absente. Les pathologies parodontales seront systématiques puisque la maintenance n’est pas réalisée.
Enfin, il faut noter l’apparition possible d’autres lésions buccales, liées à un état buccodentaire alarmant, des troubles de la motricité, ou encore une poly-médication fréquente : cellulites jugales, ulcérations traumatiques, chéïlites angulaires, candidoses.

   Toutes les personnes handicapées sont concernées, à différents degrés, par des pathologies orales fonctionnelles qui altèrent leur qualité de vie ainsi que celle de leur famille. Des déficiences de ventilation de succion-déglutition, de déglutition, de mastication et de phonation apparaissent dans le tableau clinique de nombreux syndromes.
Au cours du développement, et indépendamment de leur origine, les troubles fonctionnels induisent l'apparition d'une dysmorphose dento-faciale, qui, en retour, aggrave les troubles fonctionnels. Le diagnostic de ces pathologies relève d'un examen clinique fonctionnel qui implique le chirurgien-dentiste.

   A ceci s’ajoutent des pathologies d’ordre général accompagnant le syndrome. L'interrogatoire et l'examen clinique complètent ces informations à la recherche principalement de signes fonctionnels et physiques de pathologie cardiaque ou pulmonaire. Des examens complémentaires ou consultations spécialisées peuvent être demandés selon les données de la consultation ou parfois en cas de difficultés d'interrogatoire.

ADAPTATION DE LA PRISE EN CHARGE

          Ainsi on dénombre un certain nombre de contraintes techniques liées à la prise en charge de ces patients. Dès lors, l’adaptation de nos conditions de travail s’avère essentielle.

   Un plan de traitement précis devra ainsi être établi, pour organiser chaque soin à l’avance.
L’ergonomie est importante, elle permet de travailler efficacement, tout en préservant les praticiens, qui doivent être concentrés sur leur acte technique.

   La complexité de notre prise en charge est également de mettre en évidence quel est le type de demande (douleurs, problèmes esthétique, fonctionnel, infectieux), de qui vient-elle (patient, famille, service), les traitements souhaités et possibles. Il faut évaluer le rapport entre le bénéfice direct attendu pour le patient, et les répercussions –notamment psychologiques- de nos actes. Des compromis de traitement seront toujours à envisager (décisions thérapeutiques les plus conservatrices possibles en dentisterie restauratrice et utilisation de matériaux tolérants ; dents fragilisées conservées pour permettre rétention et sustentation d’une éventuelle prothèse adjointe, au détriment du respect strict des courbes occlusales ; actes techniques limités par le degré de handicap.)

   L'instauration de mesures préventives dès le plus jeune âge est indispensable pour le patient handicapé : pour éviter le risque infectieux et pour apporter hygiène et confort à des patients dépendants. Ces programmes doivent s'adapter aux possibilités du patient : habileté manuelle, compréhension, niveau de dépendance, mode d'alimentation, possibilité de cracher, prise de médicaments et collaboration. Cette démarche implique tout l'entourage du handicapé : les parents, le personnel médical paramédical et le personnel soignant.

   Au cours des soins, pour obtenir une bonne coopération et être le moins traumatisant possible, diverses solutions, pharmacologiques ou non, peuvent être proposées :

·         les approches cognitivo-comportementales permettent, par le biais de suggestions, de diminuer les résistances et l'opposition du patient aux soins. Ces stratégies de communication tentent d'induire un état hypnotique qui facilite la procédure ; le choix des mots employés, le ton de la voix, la gestuelle et le comportement général de l'opérateur conditionnent en partie le succès de ces approches. Elles peuvent être utilisées seules ou en association avec d'autres techniques de sédation.

·          la prémédication sédative par voie orale (benzodiazepine, neuroleptiques) reste l'approche la plus courante en France. Elle doit son succès à sa simplicité de mise en oeuvre et à sa relative innocuité. Son défaut principal est lié au manque de précision quant à son dosage, sa latence et sa durée d'action qui persiste quelques heures après les soins. Les voies infra-rectales et infra-musculaires peuvent être également indiquées.

·          la sédation par inhalation du mélange équimolaire oxygène-protoxyde d'azote a ouvert de nouvelles perspectives encourageantes pour la prise en charge des soins dentaires des personnes handicapées. Elle permet une analgésie relative sans retentissement sur la fonction respiratoire. Le patient peut répondre à un ordre simple et conserve ses réflexes pharyngo-laryngés. Les effets secondaires sont mineurs et réversibles à l'arrêt de l'inhalation. Cette approche permet de réaliser un grand nombre de soins dans un climat serein avec, en général, une bonne acceptation de la méthode par le patient.

·          l'anesthésie générale en ambulatoire représente la technique de choix lorsque aucune des approches précédentes n'est envisageable, sans être toutefois dénuée de risques. Elle est rarement indiquée en première intention. Le patient, pris en charge au sein d'une structure hospitalière adaptée, bénéficie de soins dentaires en une seule séance. Seuls des soins conservateurs  a minima sont envisagés.

    Le type de handicap, l'âge du patient, la nature et l'étendue des traitements bucco-dentaires sont les paramètres essentiels qui conditionnent la prise en charge et le choix d'une technique de sédation appropriée. Il n'existe pas, à l'heure actuelle, d'agent sédatif idéal et universel. L'expérience du praticien, la connaissance de ses limites et l'acceptation de ses échecs sont autant de facteurs qui permettent d'améliorer la prise en charge des soins dentaires des patients handicapés.

CONCLUSION

          La prise en charge bucco-dentaire des patients handicapés demande de la part du praticien une connaissance sérieuse du handicap, des problèmes médicaux associés et de leurs répercussions sur la sphère bucco-dentaire. L’accent doit être mis sur l’approche préventive afin d’éviter l’apparition de pathologies dentaires surajoutées. L’abord du patient au cabinet dentaire n’est pas toujours aisé. Hors, en France, l’exercice de l’Odontologie est nettement dominé par l’exercice libéral. Les services d’Odontologie ne sont pas présents dans tous les hôpitaux, et lorsqu’ils existent, rares sont ceux qui ont pu consacrer une partie de leur activité au suivi longitudinal des personnes handicapées.

Ainsi, la santé bucco-dentaire des personnes handicapées pose un problème spécifique, qui en France reste encore peu formulé, bien que quotidiennement présent dans la vie des familles et des équipes médico-éducatives.

La prothèse amovible chez l'enfant en pratique quotidienne

La prothèse amovible chez l'enfant en pratique quotidienne :

 pour qui et pourquoi?

Résumé:

La dentition dans le phénomène général de croissance de l'enfant débute dès la vie in utero et se termine vers 18-20 ans avec la mise en place des dents de sagesse. Elle passe par une étape intermédiaire: la denture lactéale.

Toute lésion de la denture lactéale ou de la denture mixte aura des répercussions souvent catastrophiques sur la croissance locale, voire peut-être générale, et sur l'architecture de la denture à venir.

L'extraction prématurée d'une dent de lait amène un trouble dans la dentition qui doit, si nécessaire, être corrigé. Seul est abordé ici, le problème des prothèses amovibles visant à rétablir les fonctions de mastication, digestion, déglutition, maintien de l'espace, phonation et esthétique.

Mots clés :

adolescent

agénésies

croissance

enfant

extractions multiples prothèse dentaire amovible.

Actualités Odonto-Stomatalogiques n° 174, juin 1991

La prothèse pédiatrique en odontologie évoque encore trop souvent une intervention traumatisante non adaptée à l'âge infantile. Pourtant les consé­quences majeures du manque de références occlusales, tant dans l'évolution physiologique que psy­chologique de l'enfant, ne laissent aucun doute sur la nécessité d'une réhabilitation prothétique initiale.

L'évidence de la nécessité d'une intervention prothétique une fois acceptée, encore faut-il en poser les méthodes de réalisation pour une réussite optimale. Ces condi­tions de réalisation seront à envi­sager tant du point de vue psycho­logique, du fait de la fragilité du patient, que technique, de par le caractère essentiel de l'enfant: celui d'être en constante évolu­tion. La conception de la prothèse devra tenir compte des phéno­mènes de croissance et d'érup­tion qui vont se produire dans un avenir proche ou lointain. Hormis le problème de la réalisation tech­nique des prothèses amovibles pédiatriques, se pose celui de savoir à quel type d'enfant elles s'adressent et quel est l'intérêt d'une réhabilitation prothétique chez cet enfant.

pour qui?

La prothèse pédiatrique s'adresse à des enfants présentant des édentations précoces plus ou moins importantes. Ces édenta­tions peuvent porter sur les den­tures temporaires, mixtes ou défi­nitives et peuvent être d'origine congénitale, pathologique ou trau­matique.

AGÉNÉSIES

Ce sont les agénésies simples, les oligodonties et les anodonties.

• L'oligodontie ce terme est employé lorsqu'il manque au moins 25 % du nombre total de dents, les cas les moins rares sont ceux du syndrome de Touraine, où quelques dents seulement peuvent être présentes. Dans cette maladie:

- les dents sont dystrophiques, coniques et donc peu réten­tives;

    - les crêtes sont inexistantes, c'est dire la difficulté d'appareil­lage de ces enfants (fig. 1).

• L'anodontie : très exceptionnelle, elle peut affecter une ou deuxdentures et peut être uni- ou bimaxillaire. Statistiquement on note une plus grande atteinte de l'unité dentaire mandibulaire que maxillaire 16.

• En général, le terme d'agénésie simple est réservé aux cas où quelques dents sont absentes. Elles sont souvent héréditaires sur le mode de dominance autoso­mique II .

Bien qu'elles affectent rarement la denture temporaire (0,1 à 0,4 % de la population selon CLAYTON et BOLLENDER), les agénésies sont loin d'être exceptionnelles en France puisqu'elles affectent la denture permanente de 5 à 6 % de la population selon GYSEL et MON­TEIL. Ces cas sont souvent réser­vés à la prothèse fixe.

ÉDENTATIONS PAR EXTRACTIONS MULTIPLES

Ces extractions multiples ont plu­sieurs origines:

1. Dans la grande majorité des cas, ces édentations sont dues à des avulsions dentaires pratiquées

chez des enfants atteints de poly­caries infectées, syndrome du biberon étendu aux molaires...

Ceci concerne souvent des enfants difficiles qui, refusant les soins, ont vu au fur et à mesure des années leur denture se dété­riorer.

La carie est le quatrième fléau mondial. La polycarie occupe le premier rang parmi les causes d'édentation sévère chez l'enfant.

2. Dans les affections à risque bactériémique, les éradications des dents infectées (ou de celles qui risquent de le devenir) sont nécessaires, c'est le cas:

- dans certaines cardiopathies congénitales ou acquises,

- dans certaines prothèses endoosseuses ou vasculaires,

- chez les enfants aux défenses diminuées (chimiothérapie, aplasie médullaire...).

3. Dans les parodontopathies délabrantes qui accompagnent certaines pathologies comme:

- syndrome Papillon-Lefèvre, - neutropénie,

-   hypophosphatasie.

pourquoi?

La denture de l'enfant intervient dans de nombreux phénomènes physiologiques tels que la crois­sance, la mastication, la digestion, la phonation, l'esthétique et la suite de la dentition elle-même. Il apparaît donc très important, dans les cas où cette denture ne peut plus jouer son rôle, de restituer à l'enfant une intégralité dentaire. Les indications des prothèses pédiatriques se situent à plusieurs niveaux:

1. Au niveau de la stimulation de la croissance

La perte prématurée d'organes dentaires entraîne des perturba­tions de la croissance :

- Sur les bases osseuses:

La croissance des bases osseuses est pour une grande part sous l'in­fluence de l'hérédité. Il s'y ajoute cependant l'action des différentes fonctions: mastication, respira­tion, déglutition, qui vont dévelop­per suivant le territoire de leurs actions la croissance des pièces osseuses correspondantes.

Les extractions prématurées entraînent des troubles importants de la croissance locale, avec for­mation de diastèmes créés par ces extractions. Le déséquilibre qui apparaît alors va agir de proche en proche et va perturber la croissance des maxillaires et même de la face. On sait en effet que la morphologie de l'étage moyen, liée à celle des piliers osseux (antérieurs, moyens et postérieurs) réunis par le ceîntre zygomatomalaire, est tributaire des pressions masticatoires qui se transmettent à la base du crâne.

Une édentation molaire mandibu­laire bilatérale importante peut conduire à une position linguale basse. La langue étant basse constamment, une hypoplasie des maxillaires supérieurs survient puisque la croissance suturale intermaxillaire n'est plus correcte­ment stimulée. L'architectonie faciale, adaptation des piliers qui relient le maxillaire supérieur à la base du crâne, s'établit mal. Pro­gressivement, les piliers verticaux (incisivo-canins en particulier) et surtout le ceîntre zygomatoma­laire qui les unit, connaissent une croissance insuffisante qui se tra­duit au niveau du profil par:

- la fausse protrusion des globes oculaires;

- la rétrochélie supérieure.

Dans son aspect majeur, le profil est proche de celui réalisé par la maladie de Crouzon. La crois­sance mandibulaire, dont le taux n'est plus contrôlé par une arcade supérieure qui devrait circonscrire en tout point l'arcade inférieure, devient excessive: une progna­thie mandibulaire vraie s'instaure (promandibulie).

- Sur le rapport des arcades

La perte prématurée d'une grande partie des zones d'appui déci­duales provoque la perte de sou­tien de l'occlusion avec comme conséquence une diminution de la hauteur d'occlusion.

Deux cas de figures sont pos­sibles :

1. Le rapport des dents anté­rieures est tel qu'il existe un léger recouvrement incisif (ce qui est normal en denture défi­nitive jeune) :

. si le patient possède une musculature masticatoire forte, seules les dents anté­rieures supportent les pres­sions manducatrices, les dents supérieures cèdent et sont protrusées; ou bien, toutes les antérieures supé­rieures et inférieures se vesti­bulisent et une biprotrusion s'établitl3 (schémas 2 et 3) ;

 . lorsque les pressions mandu­catrices sont moins impor­tantes, les incisives résistent et freinent la croissance en avant de la mandibule. La relation molaire tend alors vers une distocclusion13 (schéma 4).

    2. Les dents antérieures sont en bout à bout incisif (normalité à la fin de la denture lactéale frontale). Pour trouver un anta­gonisme dans les zones posté­rieures, l'enfant ne peut que propulser la mandibule, créant ainsi une inversion d'articulé incisif avec proglissement13 (schéma 5).

C'est ainsi qu'une édentation molaire bilatérale peut amener un proglissement mandibulaire voire une situation d'inocclusion rappe­lant celle du vieillard édenté ou du nourrisson, imposant à l'enfant de conserver sa succion-déglutition initiale (qui s'était normalement transformée en déglutition «ar­cades au contact» lors de l'appari­tion des surfaces dentaires de mastication (fig. 36 à 39).

Par ailleurs une édentation impor­tante unilatérale peut provoquer l'installation d'une latéro-déviation mandibulaire.

- Sur la croissance des procès alvéolaires

Une édentation importante pro­voque une déviation du dévelop­pement normal alvéolaire par éta­lement lingual. L'os alvéolaire naît et vit avec la dent.

­Il naÎt.. c'est en effet l'épithélium de la lame dentaire qui provoque l'activité du mésenchyme sous­jacent et sa transformation en tis­sus osseux.

Il vit.. la croissance alvéolaire se fait suivant les éruptions dentaires temporaires et définitives.

- Sur la croissance des condyles mandibulaires

Une mastication unilatérale, pro­voquée par une édentation unila­térale postérieure, entraîne un déséquilibre musculaire parfois responsable d'une morphologie condylienne anormale. Cette asy­métrie fixée aboutira à des troubles définitifs de la cinétique mandibulaire.

2. Au niveau de la mastica­tion, de la déglutition

et de la digestion

La mastication est le premier temps de la fonction de nutrition, elle est à la base du développe­ment normal de l'enfant et réclame l'intégralité du système dentaire.

Chaque dent extraite, perdue pré­cocement entraîne une diminu­tion du cœfficient masticatoire en fonction de la valeur de chaque dent. Ainsi, les dents de six ans représentent le quart de la table occlusale, soit la plus grande sur­face de mastication. L'intégralité de ces molaires est très impor­tante pendant la chute des molaires temporaires et la mise en occlusion des prémolaires.

Avec la mastication, les réflexes de succion disparaissent normale­ment au profit d'une déglutition en intercuspidie maximale avec appui de la pointe de la langue sur les faces palatines des incisives supérieures.

La perte prématurée des dents temporaires, notamment molaires et incisives, prolongera la dégluti­tion avec interposition de la langue entre les arcades. Cette interposition linguale empêchera l'ouverture de l'occlusion et main­tiendra les premières molaires permanentes en infraposition avec pour conséquence une supraclusion incisive dans les années qui suivront.

3. Au niveau du maintien de l'espace et du guide d'éruption des dents perma­nentes

En palliant aux édentations, les prothèses pédiatriques main­tiennent au niveau des sites éden­tés un diamètre mésio-distal suffi­sant pour permettre l'éruption des dents permanentes sous-jacentes.

Chez les patients non appareillés, il se produit une mésialisation des dents distales aux secteurs éden­tés, empêchant ainsi toute érup­tion des dents permanentes. Cette mésialisation est relativement importante chez un sujet à grand F.M.A. (angle formé entre le plan mandibulaire et le plan de Franc­fort), alors qu'elle est beaucoup plus faible et parfois nulle chez un sujet à petit F.M.A.

Par le biais de meulages sélectifs faits au niveau de l'intrados des prothèses amovibles pédiatriques, on peut guider l'éruption des dents permanentes.

4. Au niveau phonétique

Le son de la voix se forme au niveau des cordes vocales. Le lan­gage, quant à lui, est constitué par les modifications du son au niveau du pharynx, de la cavité buccale et des fosses nasales.

La denture lactéale donne à la langue les appuis nécessaires à la prononciation de certains pho­nèmes, lors de l'acquisition du langage. Le manque de dents entraîne d'importants problèmes de phonation: une édentation bilatérale postérieure importante peut provoquer l'apparition d'un « chuintement», une édentation antérieure importante un «zozote­ment ».

Cependant, les extractions préma­turées n'entraînent généralement que des modifications provisoires chez un enfant ne présentant pas de troubles phonétiques préexis­tants, ces modifications cessant soit avec l'appareillage de l'enfant, soit avec l'éruption des dents per­manentes.

5. Au niveau esthétique et psychologique

Le visage et, encore plus, la sphère dento-Iabiale se révèlent comme un élément essentiel de l'esthétique.

Les rôles psychologiques et esthé­tiques sont fondamentaux car liés à la formation du schéma corporel de la personnalité. L'oralité, dans la constitution de la personnalité, est capitale.

L'étage inférieur du visage, et plus particulièrement le sourire dento­labial, constitue une entité psy­chologique dans laquelle les élé­ments organiques, la personnalité et l'esprit sont indivisibles. Cette image plastique du visage devient indissociable de nous-mêmes, au point que toute altération de cette unité, aboutit généralement à une rupture de l'équilibre organique et psychique .

C'est ainsi qu'une modification esthétique, aussi disgracieuse que la perte prématurée d'incisives temporaires maxillaires, peut créer des modifications du psy­chisme de l'enfant et être égale­ment à l'origine de praxies (suc­cion du pouce, interposition linguale), qui perturberont l'éta­blissement de son occlusion.

conclusion

L'atteinte dentaire perturbe grave­ment le développement physique de l'enfant, elle peut freiner son développement scolaire et affec­ter de façon pathologique sa vie relationnelle. La pose de prothèse permet à l'enfant de se sentir «comme les autres », de manger normalement, de dormir mieux, de pouvoir présenter son visage sans provoquer de railleries.

Son premier - vrai - sourire est déjà, s'il en était besoin la justifi­cation de la décision du praticien.

1. ALDIN, P. : La carie de l'enfant et de l'adolescent. Chir. Dent. Franç., 1989,59 (464) : 43-47. 2. ANDREASEN, J. : Communication des 15 et 16 mai 1987. ReD. Franç. Endod., 1987,6 (3): 87-93. 3. BEYAERT, l-c. : La prothèse pédiatrique : nécessité et techniques de réalisation. Tome 1. Thèse  de 2e cycle pour le Doctorat en Chirurgie dentaire, 1990.

4. BEYAERT, J.-C. : La prothèse pédiatrique : nécessité et techniques de réalisation. Tome 2. Thèse de 2e cycle pour le Doctorat en Chirurgie dentaire, 1990.

5. DEFFEZ, J.-P. ; GRIMBERT, N.; FELLUS, P.: Évolution paradoxale d'un syndrome de Robin.  Orthod. Franç., 1977, 47 (176) : 139-147.

6. DEFFEZ, J.-P. ; FELLUS, P. ; FRANCHI-DEFFEZ, 1.; HUARD, J.-L. : Approche comportementale des troubles de l'articulé dentaire. ReD. Int. Pédiatr., 1987, 174: 1 - 1 6.

7. CHARLAND, R.; CHATEL, G.; PERRAULT, loG. : Les traumatismes dentaires en milieu hospita­lier pédiatrique. J. Dent. Québec, 1985, 22: 445-450.

8. DUAL VICKAEL, N. ; DELOUP, P. L. ; BOREL, 1 ; LES CHER, 1 : Problèmes posés par l'édentation totale chez le jeune enfant. Pédodont. Franç., 1985, 19: 192-199.

9. FORTIER, J.-P. ; RIBES, D. : Abrégé de pédodontie. 2e éd. Paris, Masson, édit., 1987.

1O. GARCIA GODOY, F. : Primary teeth traumatic injuries at a private pediatrie dental center. Endod.Dent. Traumatol., 1987, 3 (3) : 126-129.

11. GYSEL, C. : Anomalies dentaires. E.M.C., 22015, A 10, 1974.

12. JASMIN, J.-R. ; BENCHIMOL, J. : Le remplacement des dents temporaires: une solution esthé­tique et fonctionnelle. [nform. Dent., 1988, 70 (43) : 4427-4429.

13. LANGLADE, M. : Diagnostic orthodontique. Paris, Maloine, édit, 1981.

14. LEJOYEUX, J. : Prothèse complète. Tome \Il, 3e éd. Paris, Maloine, édit, 1979.

15. NAULIN-IFI, C. : Les traumatismes des dents temporaires. [nform. Dent., 1988, 70 (43): 4415­ 4425.

16. NEMETH, T. : A propos d'agénésies. Pédodont. Franç., 1982, 16: 247-253.

17. SALAGNAC, J.-M. : Agénésies dentaires: rappels. Pratique dentaire, 1988, 6 (3) : 7-22.

Crise de tétanie

* Définition:

C'est une manifestation pathologique psychosomatique aiguë dominée par une hyperexcitabilité neuro-musculaire évoluant dans un climat neuro-psychique particulier .

* Circonstances de survenue:

On la retrouve plus fréquemment chez l'adulte jeune et chez la femme. Ces patients présentent alors une hypersensibilité à l'agression psychique sous toutes ces formes. La crise peut survenir au cours des soins ou en dehors de tout acte thérapeutique.

* Diagnostic clinique : 

Il repose sur :

- Des manifestations psychologiques et psychosomatiques: sensation de vertige et de boule dans la gorge,

- Une hyper-excitabilité neuro-musculaire,

- Une position dite en main d'accoucheur,

- Une absence de perte de conscience,

- Une absence de détresse cardio-respiratoire,

- Une hyperventilation psychogène due à l'angoisse,

- Des paresthésies buccales et faciales.

* Evolution:

Quelles que soient la durée et l'intensité de la crise, il n'existe aucun pronostic de gravité.

* Conduite à tenir :

Il faut dans ce cas:

- Interrompre les soins,

- Assurer la vacuité de la cavité buccale,

- Libérer les voies aériennes supérieures,

- Isoler et allonger le malade,

- Réaliser une glycémie sur papier,

- Alerter les services d'urgence

Crise convulsive

* Définition: 

C'est l'apparition de convulsions évoluant sous forme de crises paroxystiques se traduisant par des contractions musculaires involontaires, toniques et cloniques, associées le plus souvent à une perte de connaissance brutale .

* Circonstances de survenue : 

La survenue est brutale, en rapport avec une autre affection ou liée à un acte thérapeutique.

* Diagnostic clinique : 

La crise convulsive se caractérise par différentes phases:

- Des contractions musculaires involontaires toniques et cloniques, s'accompagnant toujours d'une perte de conscience,

- Une phase tonique avec flexion, extension des membres supérieurs et inférieurs,

- Une phase clonique avec des secousses rythmiques des membres et du visage.

* Evolution :

Elle peut être favorable avec:

- Lente récupération de la conscience,

- Persistance d'une désorientation et d'une sensation de fatigue.

Mais aussi défavorable avec:

- Persistance de crise convulsive: état de mal convulsif pouvant compromettre le pronostic vital et fonctionnel,

- Complications d'origine respiratoire (obstruction des voies aériennes et fausses routes) ou traumatique (chute).

* Conduite à tenir :

Il faut alors:

- Installer le patient au sol, Le mettre en PLS en maintenant fermement la mandibule pour éviter les morsures de la langue,

- Si la crise cesse: oxygéner au masque et surveillance clinique jusqu'au retour de la conscience,

- Si la crise ne cesse pas: injecter par voie intramusculaire 10 mg de Valium ® ou autres benzodiazépines, surveiller et alerter le service médical d'urgence.

* Prévention:

Celle-ci n'est possible que si le patient est un épileptique connu.

Il faut dans ce cas:

- Ne pas abuser des anesthésiques locaux et préférer les solutions contenant des vasoconstricteurs,

- Le patient ne doit pas venir à la séance de soin fatigué ou à jeun,

Un épileptique sur 3 sent venir la crise .

Malaise hypoglycémique

* Définition : 

Un accident hypoglycémique est lié à une diminution rapide de la glycémie en dessous de sa valeur physiologique (1 g/ e) et sa gravité dépend de son ampleur et de sa durée. Il se caractérise par des atteintes neuro-psychiques. Il peut survenir sur tous les types de patients, mais les sujets diabétiques sont particulièrement concernés.

* Circonstances de survenue : 

Si le patient est diabétique, la survenue du malaise hypoglycémique peut être due à une  :

- Erreur diététique: une diminution des apports alimentaires conduisant à un état de jeùne,

- Erreur thérapeutique: un apport exagéré d'insuline relatif ou absolu (erreur de dosage, apport exagéré en fonction des besoins),

- Erreur pharmacologique: une potentialisation des effets hypoglycémiants de la thérapeutique anti-diabétique en cours par l'association de divers médicaments.

Si le sujet est non diabétique, le malaise survient :

- A la suite immédiate d'un repas: circonstance rare, se produit dans le cadre de certaines pathologies (gastrectomisés) connues du patient qui les prévient par la prise de petits repas fréquents,

- Lors d'état de jeùne: se produit suite à un effort intense sans alimentation, chez l'anorexique mental, ou une personne ayant une alimentation inadaptée,

- En période de stress.

* Diagnostic clinique :

On peut distinguer 2 niveaux de gravité: le malaise et le coma hypoglycémiques.

Le malaise hypoglycémique se caractérise par plusieurs signes:

- Irritabilité,

- Troubles amnésiques et états confusionnels,

- Hypersudation,

- Sensation de faim impérieuse,

- Palpitations cardiaques.

Le coma hypoglycémique présente différents signes:

- Perte complète de conscience,

- Hypertonie neuro-musculaire intense et généralisée,

- Manifestations convulsives.

* Evolution :

- Si le patient est non diabétique, l'évolution est favorable par la prise de sucre.

- Si le patient est diabétique, l'évolution est plus défavorable. Elle peut aller jusqu'au coma hypoglycémique avec un risque de complicatioIis (respiratoire, traumatique, cardio-vasculaire, lésions cérébrales irréversibles).

* Conduite à tenir : 

Dans tous les cas, il faut cesser les soins.

Si le malade est conscient, il faut:

- Allonger le patient en décubitus dorsal,

- Donner 5 à 6 morceaux de sucre à croquer ou diluer clans l'eau ou donner de l'alcool de menthe.

Si le malade est inconscient, il faut:

- Vérifier la vacuité des voies aériennes,

- Mettre en position latérale de sécurité (PLS),

- Mesurer la glycémie sur papier,

- Oxygéner,

- Injecter en IV lentement de 10 à 20 me de solution glucosée à 50%,

- Surveiller de façon constante les fonctions vitales et appeler une équipe de réanimation spécialisée.

* Prévention :

Pour éviter qu'un malaise hypoglycémique survienne au cabinet dentaire, il faut:

- Réaliser un interrogatoire médical,

- Au besoin procéder à un ressucrage pel' os de manière préventive,

- Pour le patient diabétique, intervenir au moment où la courbe glycémique est la plus haute,

- Proscrire "le jeûne avant une intervention locale.

Lipothymie ou malaise vagal

* Définition  : 

Elle est due à une baisse du débit sanguin cérébral secondaire à une bradycardie par augmentation de l'activité du système parasympathique. 

* Circonstances de survenue : 

Le malaise vagal survient chez des sujets anxieux. Il est favorisé par la position assise. Le patient ressent une sensation de perte de connaissance sans pour autant perdre connaissance. Ce malaise peut survenir à n'importe quel moment des soins.

* Diagnostic clinique : 

Le malaise vagal est d'apparition progressive, précédé de signes annonciateurs subjectifs et objectifs.

Les signes subjectifs sont:

- La sensation de malaise général,

- Un grand affaiblissement musculaire,

- L'angoisse,

- La fatigue,

- Des nausées,

- Des troubles dans les sensations thermiques,

- L'oppression thoracique,

- Des acouphènes,

- Des troubles visuels,

- Les vertiges.

Les signes objectifs sont:

- Une bradycardie inférieure à 40 pulsations par minute,

- Une tension artérielle basse avec une pression systolique inférieure à 80 mm de Hg,

- Une pâleur sans cyanose, les lèvres et les ongles demeurent normaux,

- Des sueurs,

- Des vomissements,

- Une mydriase,

- Des baîllements,

- Des troubles du débit salivaire.

*  Attitude thérapeutique :

Il faut:

- Arrêter les soins,

- Libérer les voies aériennes supérieures et mettre le patient en décubitus dorsal avec les jambes surélevées pour favoriser le retour veineux et assurer une meilleur perfusion cérébrale,

- Desserrer les vêtements,

- Surveiller le pouls et l'état de conscience,

- Tamponner le visage avec de l'eau fraîche,

- Rassurer le patient et dédramatiser,

- Oxygéner peut avoir un effet bénéfique.

* Evolution : 

Elle peut être:

- favorable: retour à la normale puis reprise des soins,

- défavorable: le pouls est lent et la tension artérielle basse, il existe dès lors un risque vital, il faut injecter de 0.25 à 1 mg d'atropine en IV ou en sublinguale.

S'il persiste une perturbation des trois fonctions vitales, il est impératif d'alerter les services médicaux d'urgence.

* Prévention :

Pour éviter l'apparition d'une lipothymie ou de malaise vagal, il faut:

- Un interrogatoire médical et une observation du patient,

- Une préparation psychologique et avoir une bonne relation patient- praticien,

- Une prémédication sédative: Valium ® (10 mg une heure avant l'intervention et la veille au soir) ou Atarax ® (100 mg une heure avant l'intervention et la veille au soir),

- Délivrer des conseils au patient: ne pas venir à jeun, prévoir le rendez-vous en fin de matinée, diminuer l'attente et utiliser des techniques d'anesthésie non douloureuses.