Sémiologie des anomalies faciales du sens sagittal
C'est l'étude du sens sagittal qui a été la première étudiée aussi bien par les anthropologistes, que par les auteurs s'occupant de typologie et de croissance.
Du fait de leur retentissement sur l'esthétique et le profil, le diagnostic et la correction des dysmorphoses observées dans le sens sagittal revêtent une grande importance.
Ce chapitre a été volontairement simplifié étant donné que toutes les notions de base le concernant ont été traitées dans le chapitre sur la sémiologie en général
* Moyens d'étude du sens sagittal
- Examen clinique morphologique
L’inspection et la palpation donnent des renseignements:
• sur la typologie du crâne et de la lace (type dolichomésobrachycéphales ou faciaux);
• sur la hauteur des étages faciaux et leur rapport;
• sur les arcades dentaires dans leur ensemble et dans leurs rapports sagittaux.
Les variations morphologiques normales du profil sont étudiées suivant différentes méthodes (méthode linéaire d’Izard, Andresen, méthodes de Château, Ricketts, Steiner, Holdaway, Merrifield, Burstone).
- Examen fonctionnel :
L’incidence du comportement neuro-musculaire sur le profil est considérable; on étudiera ainsi la posture habituelle de la tête, l’attitude mandibulaire, la position de la langue et des lèvres au cours des différentes fonctions de la sphère oro-faciale (déglutition, mastication, respiration, phonation et parafonctions).
Examens complémentaires:
L’examen des moulages confirme l’examen clinique quant aux rapports d’occlusion, forme des arcades, volume, nombre et position des dents; les indices évalués d’après les moulages précisent les rapports d’harmonie dento-maxillaire, et objectivent les mésiopositions.L’examen des photographies indique le type de profil (méthode d’Izard et d’Andresen) et permet de contrôler les modifications faciales au cours du traitement.
L'examen du tracé céphalométrique d'après la téléradiographies de profil
La téléradiographie de profil étant la plus utilisée permet de justifier le très grand nombre d’analyses céphalométriques de profil. On peut citer en particulier:
o L'analyse de Ballard
Pour cet auteur seul les facteurs alvéolo-dentaires sont modifiables, l’analyse permet de déterminer trois classes squelettiques,
o L'analyse de Himler
C’est une formule d’identification individuelle objectivée par un tableau; plusieurs facteurs ont été établis.o Analyse de Bjork
Cet auteur fait intervenir la notion de typologie dans l’étude morphologique et l’orientation de la croissance.
oAnalyse de Bologne
Pour ces auteurs, ce qui importe pour le diagnostic c’est la résultante des phénomènes complexes de l’adaptation maxillo-dentaire au crâne, et non pas un élément isolé.
oAnalyse de Coutand
Elle est basée sur la position du point C.
o Analyse de Delaire
De cette analyse architecturale et structurale sont extraits schéma facial et une étude chiffrée.
o Analyse de Downs
Elle comporte à la fois une analyse squelettique et dentosquelettique
o Analyse de Genève
La ligne de référence est le planum. Cette analyse permet d’objectiver en particulier l’orientation de la croissance.
o Analyse de Gudin
Cet auteur étudie le rapport entre l’architecture faciale, la statique et le comportement morpho-fonctionnel cranio-cervico-facial.
o Analyse de Muzj
Cette analyse met en corrélation les parties supérieures et inférieures du profil.
o Analyse de la Northwestern
Les éléments de l’analyse (lignes et angles) sont réunis dans la charte de Grabero Analyse de Ricketts
C’est l’étude des relations cranio-faciales; elle permet de déterminer trois types faciaux (brachy-méso-dolicho faciaux).o Analyse de Sassouni
L'auteur détermine les types squelettiques et les rapports de bases osseuses et des dents à l’aide d’une analyse archiale, basée sur la construction d’un centre facial individuel.o Analyse de Steiner
C’est une analyse conçue pour une méthode particulière de traitement; l’étude des chevrons oriente et fixe les objectifs de traitement.o Analyse de Tweed
L’auteur détermine essentiellement trois angles (FMA, IMPA, et FMIA). La valeur de l’angle FMIA. oriente le traitement.o Analyse de Wendel- Wylie
C’est une analyse linéaire; les mensurations sont comparées à des normes pour les garçons et pour les filles.* Classifications permettant d'étudier les syndromes du sens sagittal
Les syndromes sont étudiés en utilisant la classification de Ballard. C’est une classification squelettique qui situe la position des bases osseuses l’une par rapport à l’autre.Elle comprend trois classes :
Classe squelettique I : la mandibule occupe une position harmonieuse par rapport à la position du maxillaire.
Classe squelettique II: la mandibule occupe une position trop postérieure par rapport au maxillaire. Classe squelettique III: la mandibule occupe une position trop antérieure par rapport au maxillaire.
Cette étude sera complétée par la classification d'Angle qui concerne les rapports d'occlusion au niveau des premières molaires permanentes supérieures et inférieures (classe I, classe II avec deux subdivisions, classe III).
* Sémiologie des syndromes dans le sens sagittal
Syndromes de la classe squelettique I
Il s’agit le plus souvent d’une classe occlusale I: les anomalies se situent au niveau du secteur antérieur. On peut avoir :
- une proalvéolie supérieure,
- une bi-proalvéolie,
- une rétroalvéolie inférieure avec une proalvéolie supérieure.
La proalvéolie supérieure
C’est une anomalie très fréquente, elle est caractérisée par une position trop antérieure de l'arcade supérieure au niveau du bloc incisif.
• Les signes cliniques:
Elle est cliniquement décelable, et radiologiquement confirmée:
• l’examen exo-buccal:
le profil est perturbé au niveau de la lèvre supérieure (procheilie supérieure);
o l’examen endo-buccal :
- la langue occupe très souvent une position anormale, et parfois il existe une macroglossie;
- l’arcade supérieure est allongée, souvent des dents volumineuses et des diastèmes.
o L’examen fonctionnel met en évidence un déséquilibre musculaire. Nous savons que la posture et le comportement musculaire jouent un rôle important dans la détermination de la position des segments antérieurs. Les dents évoluant dans la gouttière formée par la masse linguale à l’intérieur, et la sangle buccinato-orbiculaire à l’extérieur. Les troubles pouvant affecter ces groupes musculaires sont très souvent responsables de la proalvéolie soit par hypotonie de la sangle orbiculaire, soit par macroglossie, soit par des troubles de posture linguale tant au repos qu’en fonction. L’étude des parafonctions précise s’il s’agit de succions de doigts ou d’objets, de déglutition immature, ou d’interposition linguale pendant la fonction. Certaines dysmorphoses peuvent être responsables de proalvéolie en particulier la dysharmonie dento-maxillaire dont l’encombrement peut provoquer une version vestibulaire du bloc incisif en cas de brachygnathie ou à cause de mésiogression des dents de six ans.
o Les examens complémentaires.
- Sur la photographie de profil, le profil est transfrontal à cause de la procheilie supérieure, la commissure labiale est en avant du plan central d’Andresen.
- L’étude du tracé céphalométrique ne montre pas de décalage des bases osseuses;
- les incisives supérieures ont une mauvaise angulation par rapport au squelette,
- l’angle inter-incisif est diminué.
La bi-proalvéolie
Dans ce cas, ce sont les zones alvéolo-dentaires supérieures et inférieures qui sont trop en avant par rapport aux bases osseuses.La biprotusion est souvent d'origine ethnique : on distingue des formes légères ou graves, avec ou sans troubles verticaux.
les signes cliniques sont ceux de la proalvéolie.
A la proalvéolie supérieure peut s'adjoindre une rétroalvéolie inférieure.
Syndromes de la classe squelettique II
La mandibule occupe une position trop postérieure par rapport au maxillaire. Ceci peut être dû à un trouble au niveau du maxillaire ou au niveau de la mandibule.
La promaxillie (prognathisme maxillaire).
Le maxillaire est trop développé, il y a projection du massif facial supérieur en avant.
o A l'examen exo-buccal.
Le profil est convexe, la procheilie sera plus ou moins importante suivant les troubles alvéolaires associés.
o A l'examen endo-buccal.
Les premières molaires permanentes sont le plus souvent en relation occlusale de classeII et suivant la position des incisives supérieures on aura des cas de division 1 ou 2 (pro-alvéolie ou rétro-alvéolie supérieure). Cependant dans certains cas de mésiogression des premières molaires inférieures, on observera une classeI occlusale au niveau molaire. S’il n’y a pas de compensation alvéolaire inférieure, on peut observer un overjet.
o A l'examen fonctionnel.
On observe une langue en position haute, qui peut s’interposer entre les arcades.
o A l'examen du tracé céphalométrique.
I,'analyse confirme le décalage des bases au profit du maxillaire supérieur et l'augmentation de la convexité.
La rétromandibulie (mandibule de petite dimension, rétrognathismc mandibulaire).
Elle peut être morphologique ou fonctionnelle. Les signes cliniques sont les mêmes, l’examen du tracé céphalométrique permettra de faire le diagnostic différentiel.
La rétromandibulie peut être associée à une promaxillie. Dans ce cas, le décalage des bases est plus important, le profil est très perturbé.
Syndromca de la classe squelettique III
La mandibule occupe une position trop antérieure par rapport au maxillaire. La cause peut être due à une insuffisance du maxillaire (brachygnathie supérieure) ou bien à une prognathie mandibulaire morphologique ou fonctionnelle.
La rétrognathie supérieure ou brachygnathie.
Le développement de la face supérieure (maxillaire) est insuffisante: il y a aplasie. La cause peut être congénitale ou acquise, et parfois il s’agit d’un facteur racial.
• Les signes cliniques:
- examen exo-buccal:
le profil est concave, il y a une rétrocheilie supérieure, on observe un effacement au niveau du massif facial supérieur. L’étage inférieur de la face est parfois augmenté;
- examen endo-buccal:
L’articulé incisif est en bout à bout ou inversé, l’occlusion molaire est en classe III dans la plupart des cas
• Les examens complémentaires:
- sur la photographie on étudie les variations du profil par rapport au plan de Simon ;
- l’analyse du tracé céphalométrique confirme le diagnostic, de brachygnathie supérieure
La prognathie mandibulaire
Cette prognathie peut être à caractère morphologique ou fonctionnel : dans ce cas on parle de proglissement.
La prognathie mandibulaire vraie ou morphologique
• Examen clinique:
- examen exo-buccal: l'étage inférieur de la face domine, le menton est proéminent. Le sillon mentonnier peu marqué, il y a une procheilie inférieure.
L’angle goniaque est effacé;
- examen endo-buccal: la langue occupe une position basse et parfois volumineuse.
L’articulé au niveau des incisives est en bout à bout ou inversé.
L’occlusion au niveau des molaires est en classe III.
- examen fonctionnel: le chemin de fermeture n’est pas dévié.
o Examens complémentaires :
Les tracés photographiques objectivent la proéminence mentonière, la procheilie inférieure et l’absence du sillon labiomentonnier.
L’analyse du tracé céphalométrique montre le décalage des bases et confirme la responsabilité de la mandibule.
La prognathie mandibulaire fonctionnelle ou proglissement
La mandibule vient se placer en avant de sa position habituelle. La déformation faciale consécutive à ce trouble d’attitude, s’organise progressivement en prognathisme.
Les signes cliniques et téléradiographiques sont les mêmes que la prognathie morphologique, cependant à l’examen fonctionnel on observe une déviation du chemin de fermeture d’arrière en avant.
La prognathie mandibulaire peut être associée à une brachygnathie maxillaire
Les troubles morphologiques observés sont aggravés.
Latérognathie ou latéroposition mandibulaire
Ces dysmorphoses d’expression essentiellement transversale ont une composante antéro-postérieure avec retentissement sur le profil facial et sur l’articulé sagittal.
- au niveau du profil les signes inconstants sont une progénie et une procheilie inférieure;
- au niveau de l’articulé molaire, les rapports sagittaux sont souvent exagérés du côté opposé à la déviation et normaux ou inversés du même côté;
- au niveau de l’articulé incisif, on peut dans certains cas constater une inversion de l’articulé sagittal intéressant les incisives du côté atteint.
Les renseignements donnés par l'étude clinique du sens antéro-postérieur ont une double portée:
Ils nous permettent d'une part, d'apprécier la majorité des dysmorphoses, d'autre part d'évaluer la croissance dont on sait l'importance dans notre spécialité, pour établir le plan de traitement et le pronostic.
Les dysmorphoses du sens antéro-postérieur ayant des répercussions sur le profil, le problème esthétique rêvât ici toute son importance
