La peur du dentiste

La peur du dentiste

Une étude sur la phobie des patients

5 à 10% de la population souffre de stomatophobie, un ensemble de peurs alliant l’idée de la seringue, l’odeur du cabinet dentaire, le mauvais gout des produits dentaires, le bruit de la turbine, la crainte de vomir, etc…Cela entraine un «enfer émotionnel», on préfère s’automédiquer, voire supporter les douleurs dentaires terribles, que de se faire soigner.

Car bien rares sont les personnes qui aiment aller chez le dentiste. Sans doute parce que la majorité d’entre elles y ont vécu au moins une expérience déplaisante (en général autour de 60% des gens). Certains développent même une réelle phobie du dentiste, ce qui les conduit à le fréquenter moins souvent. D’où l’intérêt de mieux comprendre les caractéristiques des peurs liées au dentiste, et leur origine. Les psychologues canadiennes Andrée Liddell et Verena Gosse ont interrogé plus de 500 étudiants sur leurs premières expériences chez le dentiste, afin de savoir l’âge qu’ils avaient alors, le degré de désagrément, et pour l’expérience la plus désagréable, son déroulement. Il existe quatre grands types de mauvaises expériences: 72% des personnes ont peur des techniques de soin, 14% des blessures, 9% de leurs propres réactions émotionnelles, et seulement 5% du personnel de soin. Il est d’ailleurs intéressant de noter que le désagrément dû au dentiste est le moins fréquent, mais le plus intense.

Ces psychologues ont également examiné l’origine des réelles phobies du dentiste. Bien que les cas de réelle phobie soient peu fréquents (15,7%), il semble que ceux-ci soient fortement liés à une première expérience traumatisante. De plus, être une femme, et avoir un tempérament anxieux, favorise le risque d’avoir peur du dentiste. Les psychologues apprennent donc aux dentistes qu’ils doivent être  particulièrement attentifs avec les jeunes enfants qui viennent pour la première fois chez eux, afin de ne pas instaurer de futurs comportements de fuite. Et qu’ils doivent détecter les patients les plus anxieux afin de les rassurer. Le dentiste va-t-il devenir psychologue?

La revue dentaire suisse romande N° 3 MARS 2009

L'art dentaire au cours des siècles

Les premiers soins dentaires apparaissent vers 3000 av. JC et les caries étaient alors attribuées à des vers rongeurs. En Chine, aux temps anciens, les cavités dentaires étaient obturées avec des excréments de chauvesouris. L’Egypte antique connaissait, elle, les obturations à base de terre de Nubie, de silicate de cuivre, d’or massif ou d’éclats de pierre. Dans la Rome impériale, des bains de bouches à base d’urine étaient recommandés et, en cas d’haleine fétide, on mastiquait des feuilles de myrrhe ou on se rinçait la bouche avec du vin…

Le moyen-âge vit le règne des barbiers et des arracheurs de dents dont les opérations, publiques, donnaient lieu à de véritables spectacles. L’art de la dentisterie commence vraiment au XVIIe siècle. Pierre Fauchard
(1678-1761) laisse durant ce siècle une œuvre tellement importante que l’on peut considérer ce dernier comme le père de la dentisterie moderne. Mais Fauchard excepté, les praticiens du XVIIIe siècle ne firent guère preuve d’esprit original. Le tartre dentaire était selon eux formé d’insectes polypiers, tandis que la carie dentaire, elle, était attribuée à la présence de vers.


La prothèse dentaire est demeurée fort simple jusqu’au début du XVIIIe siècle. Elle était faite à partir de l’ivoire des dents d’hippopotame et, puisqu’elle était presque continuellement dans la bouche, elle avait
tendance à se décomposer. Un apothicaire eut alors l’idée de modeler de la porcelaine sur son appareil. Ainsi furent créées, en 1789, les dents artificielles de porcelaine.

Dès 1820, l’industrie et le commerce connurent une rare prospérité. Les dentistes se multiplièrent. Le patient était assis sur un siège banal ou parfois même sur le plancher. Vers 1830, une têtière ou un dossier mobile
furent ajoutés pour améliorer le confort du fauteuil. Vers 1860 apparurent les premiers fauteuils à manivelle ou à levier. Ainsi, progrès faisant, les dentistes pouvaient posséder à la fin du siècle dernier, un fauteuil passablement perfectionné. Quant au tour à fraiser, il fut longtemps ignoré, malgré la publication de Fauchard à ce sujet (1728). Au début du XIXe siècle, on taillait encore les dents cariées à coups de burin ou de ciseaux...

Mais la technique dentaire a été grandement influencée par deux grandes découvertes du  siècle dernier :


Le génie de Pasteur a finit par pénétrer lentement dans le milieu dentaire. On peut dire que, jusqu’au début du XXe siècle, la naissance de la bactériologie et de l’antisepsie n’a guère transformé la dentisterie. Ce n’est qu’après des études faites au début du XXe siècle sur les graves répercussions qu’occasionnent dans tout l’organisme les infections dentaires que l’asepsie a fini par s’imposer dans la technique dentaire moderne.


Surtout, la découverte de l’anesthésie influença considérablement l’essor de la technique dentaire. Le dentiste Horace Well décida en 1844 d’expérimenter sur lui-même les effets du protoxyde d’azote sur l’abolition de la conscience et sur la modification apportée par ce gaz au centre nerveux. L’expérience fut concluante: l’inhalation supprimait la douleur pendant les opérations. L’anesthésie était découverte.

Parallèlement, le nombre et la variété d’instruments dentaires augmentèrent et se perfectionnèrent à un tel point que l’on peut presque dire qu’il existe désormais un outil pour chaque geste. Les matériaux du chirurgien dentiste ont eux aussi connu leur évolution.  L’art dentaire se perfectionnant et devenant plus complexe, plus scientifique, la nécessité d’apprendre avant de pratiquer se fit de plus en plus sentir. La première école dentaire fut ouverte aux États-Unis, à Baltimore, en 1839. Presque aussitôt, l’Angleterre, la France, l’Allemagne et la Russie firent de même. La suite, vous connaissez..


La revue dentaire suisse romande N° 3 MARS 2009

BOUCHE SÈCHE

La sensation de bouche sèche (xérostomie) est un symptôme subjectif qui peut être évalué par un questionnaire, dont le plus utilisé est le questionnaire retenu pour les critères européens du syndrome de
Gougerot-Sjögren (SGS). La sensation de bouche sèche peut être un symptôme invalidant.
La sécrétion salivaire est assurée par trois paires de glandes principales et par un grand nombre de glandes salivaires accessoires, réparties dans la muqueuse oropharyngée. La composition de la salive est modulée par le système nerveux sympathique. La sécheresse buccale est plus fréquente chez la femme et augmente avec l’âge. On évalue sa fréquence à près de 30 % au-delà de 65 ans.


Critères européens du syndrome de Gougerot-Sjögren : 


Critères de xérostomie : au moins une réponse positive à l’une des trois questions.

1. Avez-vous, depuis plus de trois mois, la sensation quotidienne de bouche sèche ?
2. Avez-vous eu depuis votre âge adulte des épisodes récidivants ou permanents de gonflement parotidien ?
3. Êtes vous obligés de boire fréquemment pour avaler des aliments secs ?

- CLINIQUE :

 Les signes cliniques sont souvent discrets et occultés par les patients, mais ils sont parfois très invalidants (gêne pour parler, pour mastiquer et pour déglutir). Ce symptôme, très pénible avec sensation de brûlures buccales, peut lourdement retentir sur la vie sociale. Il peut apparaître des fissures douloureuses des commissures labiales. La xérostomie se complique parfois de glossodynies et de dysgueusie.
L’hypertrophie des glandes salivaires est à rechercher systématiquement, car particulièrement évocatrice de syndrome de Gougerot-Sjögren (SGS). Elle est permanente ou, plus souvent, épisodique et asymétrique.

L’examen doit rechercher les complications :

–  infections fungiques récidivantes, infections bactériennes sources de gingivites, parodontites, et de
multiples caries à progression rapide ;
–  l’examen est souvent évocateur : muqueuse vernissée, langue dépapillée et anfractueuse.


EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

■ Exploration de la sécheresse buccale :

- Mesure du flux salivaire : collection de salive totale, obtenue par crachat, de réalisation facile. Dans
le diagnostic de SGS, elle est retenue comme critère de xérostomie.
- La sialographie et la scintigraphie des glandes salivaires ont assez peu d’intérêt pratique, elles sont
soit invasives, soit coûteuses et mal standardisées. En conséquence, c’est l’interrogatoire, l’examen et
éventuellement la mesure du flux salivaire qui sont retenus pour le diagnostic.

■ Anatomie pathologique des glandes salivaires :

La biopsie des glandes salivaires accessoires (BGSA) est de réalisation facile. L’étude histologique est
d’un grand intérêt pour le diagnostic étiologique.

CAUSES DE BOUCHE SÈCHE

Les causes de sécheresse buccale sont dominées par le SGS et la xérostomie induite par les médicaments.


■ SGS : syndrome de Gougerot-Sjögren

La xérostomie constitue avec la xérophtalmie un élément constitutif du SGS primitif mais peut être un
signe d’appel du SGS secondaire (associé à une autre maladie auto-immune). L’aspect anatomopathologique réalise la sialadénite lymphocytaire focale, qui constitue un critère diagnostique de la
maladie. La classification de Chisholm et Mason apprécie l’importance de l’infiltrat inflammatoire.
C’est une donnée essentielle pour poser le diagnostic de SGS.





■ Pathologie iatrogénique


De nombreux médicaments sont susceptibles d’entraîner une sécheresse buccale, en particulier chez le
sujet âgé.


Molécules actives sur le système parasympathique : atropiniques,  anticholinergiques


- Alcaloïdes naturels ou dérivés : Sirops antitussifs et collyres
                                                  Scopolamine et Buthylhyoscine bromure.
- Substance avec fonction amine tertiaire : Antiparkinsonniens (anticholinergiques)
                                                                Oxybutinine (antispasmodique urinaire)
- Substances avec fonction amine quaternaire : Antispasmodiques à visée digestive ou bronchique
- Morphinomimétiques: Lopéramide, nalbufine, nefopam, pentazocine

Médicaments agissant sur le système nerveux parasympathique



- Antihistaminiques H1
- Antidépresseurs : Antidépresseurs imipraminiques
                                 Antidépresseurs non imipraminiques
- Anticonvulsivant : Carbamazépine
- Neuroleptiques : Phénothiazines type chlorpromazine, famille des thioxanthènes, nouvelle famille des dibenzo-oxazépines

Médicaments actifs sur le parenchyme salivaire



- Antimétabolites : 

Pentostatine

- Rétinoïdes : Isorétinoïde, acitrétine
- Interféron (IFN) : IFN alpha-2b recombinant
- Analogue de l’hormone antidiurétique : Lypressine


■ Autres affections 


Beaucoup d’autres affections sont plus rarement en cause :

– la sarcoïdose comporte très souvent une atteinte salivaire avec hypertrophie des glandes salivaires ;
– l’amylose peut être révélée par un syndrome sec isolé et pose alors de difficiles problèmes diagnostiques ;
– dans certaines affections virales, le syndrome sec est fréquent, en particulier dans l’infection à virus C. Elle peut se voir également dans l’infection HIV, quel qu’en soit le stade ;
– la xérostomie radio-induite, dans les irradiations cervico-faciales, est fréquente et irréversible, d’autant plus qu’une chimiothérapie est associée. Une hyposialie peut également être observée après traitements par l’iode radioactif des cancers thyroïdiens ;
– d’autres affections sont plus rarement en cause. Une xérostomie est pratiquement constante au cours de la maladie du greffon contre l’hôte. Le syndrome sec complique aussi de nombreuses neuropathies centrales ou périphériques comprenant une atteinte du système nerveux autonome. Enfin, les patients en phase terminale de cancers souffrent fréquemment d’une hyposialie dont il faut tenir compte dans les traitements de confort.


TRAITEMENT

Il dépend de la cause, qu’il faut traiter spécifiquement. Dans le SGS, les traitements de fond de la maladie (corticoïdes, immunosuppresseurs, hydroxychloroquine) ont peu d’efficacité.
Il faut surtout pallier l’hyposialie par un traitement sécrétagogue et éviter les complications dentaires et infectieuses par des mesures d’hygiène.

■ Mesures d’hygiène buccodentaires

Elles ont pour but de prévenir les caries et les surinfections :

– veiller à une bonne hydratation, éviter les aliments sucrés et avoir une hygiène dentaire soigneuse.
Fréquentes visites chez le dentiste pour détartrage et application de fluor au moyen de gouttières.

Prévention des surinfections mycosiques par des bains de bouche quotidiens ou trihebdomadaires au
sérum bicarbonaté ;
– l’examen de la bouche doit être fréquent pour dépister les surinfections, parfois responsables
d’aggravation des symptômes douloureux. La nystatine et l’amphotéricine B sont utilisées pour le
traitement de ces complications (comprimés, solutions, comprimés gynécologiques).

■ Traitement de la xérostomie


– Substituts salivaires (eau + électrolytes) : ils sont utilisés en spray, souvent utiles lors d’épisodes d’aggravation et chez les porteurs de prothèses dentaires : (Artisial, Aequasial) ;
– Sécrétagogues :

• la stimulation permanente de la sécrétion salivaire peut être obtenue en demandant au patient de sucer en permanence des bonbons acidulés ou du chewing-gum sans sucre ;
• l’anetholtrithione (Sulfarlem) peut être utilisé en première intention, mais rarement efficace. La bromhexidine (Bisolvon) est souvent plus efficace sur la sensation de bouche sèche, mais son effet s’épuise. De nombreuses études sont en faveur du traitement par le chlorhydrate de pilocarpine (Salagène : par voie orale, non remboursé) ;
• l’acupuncture, rarement étudiée, pourrait également être efficace.

Par: Élisabeth Vidal-Cathala