BOUCHE SÈCHE

La sensation de bouche sèche (xérostomie) est un symptôme subjectif qui peut être évalué par un questionnaire, dont le plus utilisé est le questionnaire retenu pour les critères européens du syndrome de
Gougerot-Sjögren (SGS). La sensation de bouche sèche peut être un symptôme invalidant.
La sécrétion salivaire est assurée par trois paires de glandes principales et par un grand nombre de glandes salivaires accessoires, réparties dans la muqueuse oropharyngée. La composition de la salive est modulée par le système nerveux sympathique. La sécheresse buccale est plus fréquente chez la femme et augmente avec l’âge. On évalue sa fréquence à près de 30 % au-delà de 65 ans.


Critères européens du syndrome de Gougerot-Sjögren : 


Critères de xérostomie : au moins une réponse positive à l’une des trois questions.

1. Avez-vous, depuis plus de trois mois, la sensation quotidienne de bouche sèche ?
2. Avez-vous eu depuis votre âge adulte des épisodes récidivants ou permanents de gonflement parotidien ?
3. Êtes vous obligés de boire fréquemment pour avaler des aliments secs ?

- CLINIQUE :

 Les signes cliniques sont souvent discrets et occultés par les patients, mais ils sont parfois très invalidants (gêne pour parler, pour mastiquer et pour déglutir). Ce symptôme, très pénible avec sensation de brûlures buccales, peut lourdement retentir sur la vie sociale. Il peut apparaître des fissures douloureuses des commissures labiales. La xérostomie se complique parfois de glossodynies et de dysgueusie.
L’hypertrophie des glandes salivaires est à rechercher systématiquement, car particulièrement évocatrice de syndrome de Gougerot-Sjögren (SGS). Elle est permanente ou, plus souvent, épisodique et asymétrique.

L’examen doit rechercher les complications :

–  infections fungiques récidivantes, infections bactériennes sources de gingivites, parodontites, et de
multiples caries à progression rapide ;
–  l’examen est souvent évocateur : muqueuse vernissée, langue dépapillée et anfractueuse.


EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

■ Exploration de la sécheresse buccale :

- Mesure du flux salivaire : collection de salive totale, obtenue par crachat, de réalisation facile. Dans
le diagnostic de SGS, elle est retenue comme critère de xérostomie.
- La sialographie et la scintigraphie des glandes salivaires ont assez peu d’intérêt pratique, elles sont
soit invasives, soit coûteuses et mal standardisées. En conséquence, c’est l’interrogatoire, l’examen et
éventuellement la mesure du flux salivaire qui sont retenus pour le diagnostic.

■ Anatomie pathologique des glandes salivaires :

La biopsie des glandes salivaires accessoires (BGSA) est de réalisation facile. L’étude histologique est
d’un grand intérêt pour le diagnostic étiologique.

CAUSES DE BOUCHE SÈCHE

Les causes de sécheresse buccale sont dominées par le SGS et la xérostomie induite par les médicaments.


■ SGS : syndrome de Gougerot-Sjögren

La xérostomie constitue avec la xérophtalmie un élément constitutif du SGS primitif mais peut être un
signe d’appel du SGS secondaire (associé à une autre maladie auto-immune). L’aspect anatomopathologique réalise la sialadénite lymphocytaire focale, qui constitue un critère diagnostique de la
maladie. La classification de Chisholm et Mason apprécie l’importance de l’infiltrat inflammatoire.
C’est une donnée essentielle pour poser le diagnostic de SGS.





■ Pathologie iatrogénique


De nombreux médicaments sont susceptibles d’entraîner une sécheresse buccale, en particulier chez le
sujet âgé.


Molécules actives sur le système parasympathique : atropiniques,  anticholinergiques


- Alcaloïdes naturels ou dérivés : Sirops antitussifs et collyres
                                                  Scopolamine et Buthylhyoscine bromure.
- Substance avec fonction amine tertiaire : Antiparkinsonniens (anticholinergiques)
                                                                Oxybutinine (antispasmodique urinaire)
- Substances avec fonction amine quaternaire : Antispasmodiques à visée digestive ou bronchique
- Morphinomimétiques: Lopéramide, nalbufine, nefopam, pentazocine

Médicaments agissant sur le système nerveux parasympathique



- Antihistaminiques H1
- Antidépresseurs : Antidépresseurs imipraminiques
                                 Antidépresseurs non imipraminiques
- Anticonvulsivant : Carbamazépine
- Neuroleptiques : Phénothiazines type chlorpromazine, famille des thioxanthènes, nouvelle famille des dibenzo-oxazépines

Médicaments actifs sur le parenchyme salivaire



- Antimétabolites : 

Pentostatine

- Rétinoïdes : Isorétinoïde, acitrétine
- Interféron (IFN) : IFN alpha-2b recombinant
- Analogue de l’hormone antidiurétique : Lypressine


■ Autres affections 


Beaucoup d’autres affections sont plus rarement en cause :

– la sarcoïdose comporte très souvent une atteinte salivaire avec hypertrophie des glandes salivaires ;
– l’amylose peut être révélée par un syndrome sec isolé et pose alors de difficiles problèmes diagnostiques ;
– dans certaines affections virales, le syndrome sec est fréquent, en particulier dans l’infection à virus C. Elle peut se voir également dans l’infection HIV, quel qu’en soit le stade ;
– la xérostomie radio-induite, dans les irradiations cervico-faciales, est fréquente et irréversible, d’autant plus qu’une chimiothérapie est associée. Une hyposialie peut également être observée après traitements par l’iode radioactif des cancers thyroïdiens ;
– d’autres affections sont plus rarement en cause. Une xérostomie est pratiquement constante au cours de la maladie du greffon contre l’hôte. Le syndrome sec complique aussi de nombreuses neuropathies centrales ou périphériques comprenant une atteinte du système nerveux autonome. Enfin, les patients en phase terminale de cancers souffrent fréquemment d’une hyposialie dont il faut tenir compte dans les traitements de confort.


TRAITEMENT

Il dépend de la cause, qu’il faut traiter spécifiquement. Dans le SGS, les traitements de fond de la maladie (corticoïdes, immunosuppresseurs, hydroxychloroquine) ont peu d’efficacité.
Il faut surtout pallier l’hyposialie par un traitement sécrétagogue et éviter les complications dentaires et infectieuses par des mesures d’hygiène.

■ Mesures d’hygiène buccodentaires

Elles ont pour but de prévenir les caries et les surinfections :

– veiller à une bonne hydratation, éviter les aliments sucrés et avoir une hygiène dentaire soigneuse.
Fréquentes visites chez le dentiste pour détartrage et application de fluor au moyen de gouttières.

Prévention des surinfections mycosiques par des bains de bouche quotidiens ou trihebdomadaires au
sérum bicarbonaté ;
– l’examen de la bouche doit être fréquent pour dépister les surinfections, parfois responsables
d’aggravation des symptômes douloureux. La nystatine et l’amphotéricine B sont utilisées pour le
traitement de ces complications (comprimés, solutions, comprimés gynécologiques).

■ Traitement de la xérostomie


– Substituts salivaires (eau + électrolytes) : ils sont utilisés en spray, souvent utiles lors d’épisodes d’aggravation et chez les porteurs de prothèses dentaires : (Artisial, Aequasial) ;
– Sécrétagogues :

• la stimulation permanente de la sécrétion salivaire peut être obtenue en demandant au patient de sucer en permanence des bonbons acidulés ou du chewing-gum sans sucre ;
• l’anetholtrithione (Sulfarlem) peut être utilisé en première intention, mais rarement efficace. La bromhexidine (Bisolvon) est souvent plus efficace sur la sensation de bouche sèche, mais son effet s’épuise. De nombreuses études sont en faveur du traitement par le chlorhydrate de pilocarpine (Salagène : par voie orale, non remboursé) ;
• l’acupuncture, rarement étudiée, pourrait également être efficace.

Par: Élisabeth Vidal-Cathala