Traumatismes bucco-dentaire chez l’enfant

Traumatismes bucco-dentaire chez l’enfant

Introduction:

Les traumatismes dentaires chez l’enfant constituent la première urgence en odontologie pédiatrique. Ces traumatismes sont très fréquents et peuvent atteindre un enfant sur trois en denture permanente et presque un enfant sur deux en denture temporaire. Le praticien se trouve donc souvent confronté à ces situations d’urgence dont les problèmes sont les suivants :

-L’inquiétude des parents ;
-L’âge du patient :

*Collaboration parfois difficile
*Présence d'une dent immature ;
*Nécessité de conserver à tout prix, la vitalité pulpaire et/ou la dent

-La mise en place d’une surveillance post-opératoire.

Nous aborderons les éléments essentiels de la démarche à suivre pour mener à bien notre thérapeutique.

Accueil du patient: 

- Installation sur fauteuil
- Le rassurer ainsi que ses parents
- Vérifier si le fragment dentaire fracturé est conservé.
- Désinfecter les plaies et soulager le patient si nécessaire.

Anamnèse : 

- Signes d’alarme : perte de connaissance, vertige, état de conscience.. .
- Etat général et antécédents : présence de pathologie (diabète, cardiaque, allérgie ...)
- Circonstances de l’accident :
- Quand ? : le temps écoulé depuis l’accident influe sur la thérapeutique.
- Comment ? : à la recherche de lésions associées (chute sur le menton -> fractures condyliennes)
- Où ? : si milieu infecté : sérum antitétanique...
- Age du patient : indice de l’état de la denture : lactéale, immature mature -> CAT différentes.
- Antécédents de la dent atteinte : trauma, traitement canalaire....

Examen Exo-buccal :

- A la recherche de plaies et d’ecchymoses
- A la recherche d’asymétries faciales
- Examen de l’ouverture buccale : trismus en rapport avec le trauma !, récent ou ancien...

Examen Endo-buccal :

- Gencives, muqueuses et palpation de l’os alvéolaire.
- Examen de la dent fracturée :
-  Etendue de la fracture
- Situation du trait de fracture
- Exposition ou non de la pulpe
- Mobilité de la dent Teinte de la dent (teinte rosée si hémorragie endo-canalaire)
- Test de vitalité pulpaire (peu fiable)
- Test de percussion axiale et horizontale

Examens complémentaires : 

- Examens radiologiques : Incidence orthogonale et excentrée (à la recherche des traits de fracture). - - Volume pulpaire et rapports avec la fracture
- Etat des apex radiculaires (fermés, ouverts)

Transillumination :

- Fêlure ou fissure en rapport avec le trauma.

Examen du fragment fracturé :

- En un morceau ou en petits débris.
- Vérifier son adaptation sur la dent.

Diagnostic : 

Fractures coronaires simples : 

- Fracture amélaire
- Fracture amélodentinaire

Fractures coronaires compliquées :

- Fracture amélodentinaire compliquée

Fractures corono-radiculaire simples 
Fractures corono-radiculaire compliquées 
Fractures radiculaires 

CAT: (Conduite à Tenir)

Fractures coronaires simples : 

1/ Fracture amélaire :

 Collage du composite pour restaurer l’esthétique et surveillance si la dent permanente est immature jusqu’à la fermeture apicale

2/ Fracture amélo-dentinaire :

* Si le test de vitalité est positif et le fragment est présent  -- collage du fragment. Et surveillance de la vitalité.
* Si inutilisable ou indisponible -- restauration de la perte de substance par un composite de stratification.
* Certains auteurs préconisent même une facette composite ou carrément céramique, plus esthétique et durable dans le temps dans le cas ou l’étendue de la fracture est importante. La surveillance de vitalité est toujours de règle.

Fractures coronaires compliquées  :

- Fracture amélo-dentinaire compliquée :

* Dents matures: 

- Si l’exposition pulpaire est minime et le sujet est jeune on peut toujours tenter un coiffage direct à l'CAOH + un bandeau de protection en composite.
- Si l’exposition pulpaire est importante ou le sujet est âgé -> pulpectomie + CAOH (pour éviter l’installation des résorptions) pendant 3 semaines puis traitement canalaire et reconstitution en composite.

* Dents immatures: 

- En cas de vitalité pulpaire, l’objectif du traitement sera le maintien de cette vitalité permettant ainsi l’élaboration de la racine, c’est l’apexogénèse.

 En fonction du temps post traumatisme et de la taille d’exposition pulpaire, le traitement sera soit:

- Un coiffage pulpaire direct : < 24
- Une pulpotomie partielle : < 48
- Une pulpotomie cervicale : > 72

- En cas de nécrose pulpaire, l’objectif du traitement est l’induction d’une fermeture apicale et/ou la reprise du développement radiculaire de la dent immature par la formation d’ostéo-cément ou d’un tissu dur semblable.

Fractures corono-radiculaires simples 

- Le trait vertical ne permet pas souvent le maintien de la dent sur l’arcade. La sanction la plus fréquente est donc représentée par l’avulsion de la dent traumatisée, surtout si la fracture concerne plus de 3 à 4 mm de racine
- Si la dent est conservable : le but du traitement est de conserver la vitalité pulpaire et préserver la santé du parodonte marginal :

 + Après élimination du fragment coronaire mobile, si le trait de fracture est superficiel, après protection dentino-pulpaire, il faut restaurer la dent avec du composite ou coller le fragment.

+ Si le trait de fracture est profond, il faut le dégager par gingivoplastie et/ou ostéotomie. Mettre en place une obturation provisoire ou une couronne provisoire supra-gingivale, après cicatrisation gingivale, il faut reconstituer la dent.

Fractures corono-radiculaires compliquées 

Il faut d’abord traiter la pulpe, ensuite la mise à nu du trait de fracture est possible soit par chirurgie parodontale ou traction orthodontique pour une restauration prothétique

Fractures radiculaires 

L’atteinte pulpaire est évidente mais le traitement est différent selon la hauteur du trait lésionnel :

* Au tiers cervical, la mobilité de la couronne rend la consolidation difficile, mais la racine restante est suffisamment longue pour supporter une reconstruction fixe, après traitement endocanalaire, si non une extrusion orthodontiquement sera indiquée.

* Devant les fractures du tiers moyen, on tente un maintien sur l’arcade du fragment proximal à l’aide d’une contention rigide maintenue en place pendant 3 à 6 mois, et le traitement endodontique est réalisé à distance si la pulpe s’est mortifiée dans l’intervalle de temps ;

* Enfin, dans les fractures du tiers apical, l’absence de mobilité incite souvent à laisser la dent sur l’arcade et à réaliser une résection apicale du petit fragment, après pulpectomie et obturation canalaire du fragment cervical

Conclusion :
  La conduite à tenir devant un traumatisme chez l’enfant doit être méthodique, à savoir :

- pour une meilleure collaboration, rassurer l’enfant souvent angoissé et choqué et les parents inquiets des répercussions futures de ce traumatisme ;
- réaliser tous les examens nécessaires afin d’établir un diagnostic précis ;
- prendre une décision thérapeutique rapide et efficace après consentement éclairé des parents (Il est important de ne prendre aucune décision quant à la vitalité pulpaire avant la 6eme semaine, voire plus) ;
- faire un pronostic et envisager les complications éventuelles ;
- informer les parents sur l’importance du suivi.

 Le rythme de cette surveillance rapprochée varie selon les praticiens et la nature du traumatisme.