RADIOANATOMIE DE LA MANDIBULE ET DES DENTS

L.VIVARRAT-PERRIN, F. VEILLON

Hôpital de Hautepierre - STRASBOURG

1. Rappel anatomique

La mandibule, os impair, médian et symétrique, forme le squelette de l'étage inférieur de la face. Il est constitué d'un corps et de deux parties latérales, les branches montantes (ou ramus mandibulaire) qui s'élèvent aux deux extrémités postérieures du corps.

La face antérieure du corps présente sur la ligne médiane une crête verticale, la symphyse mentonnière. Celle-ci est la trace de l'union des deux pièces latérales à l'origine de la structure mandibulaire. La symphyse du menton se termine en bas par une saillie triangulaire à base inférieure, l'éminence mentonnière. De celle-ci naît de chaque côté une crête appelée ligne oblique externe qui se dirige en arrière et en haut et se continue avec la lèvre externe du bord antérieur de la branche montante de la mandibule. Le trou mentonnier se situe au dessus de cette ligne, à égale distance des deux bords de la mâchoire et sur une verticale passant tantôt entre les deux prémolaires, tantôt par l'une ou l'autre de ces dents. Il livre passage aux vaisseaux et aux nerfs mentonniers qui croisent la veine faciale. La face postérieure du corps présente sur la partie médiane et près du bord inférieur quatre petites saillies superposées, les apophyses geni supérieures et inférieures donnant respectivement insertion au muscles génioglosses et géniohyoïdiens. De chaque côté des apophyses géni naît une crête, la ligne mylo-hyoïdienne, donnant attache au muscle mylo-hyoïdien. Le bord supérieur ou alvéolaire du corps est creusé de cavités, les alvéoles. Le bord inférieur est épais, présente la fossette digastrique sur laquelle s'insère le ventre antérieur du digastrique.

Les branches montantes présentent quatre bords et deux faces. La face externe présente à sa partie inférieure des crêtes rugueuses sur lesquelles s'insèrent les lames tendineuses du masséter. La face interne présente à sa partie inférieure des crêtes rugueuses pour l'insertion du muscle ptérygoïdien médial (interne). À sa partie moyenne se trouve l'orifice d'entrée du canal alvéolaire (canal mandibulaire) ou foramen mandibulaire bordé en avant par la lingula mandibulae (épine de Spix). Dans ce foramen pénètrent les vaisseaux et nerfs alvéolaires inférieurs. Le bord antérieur du ramus est compris entre deux crêtes, interne et externe. Le bord postérieur est épais et mousse, décrit une courbe en " S " très allongée. Le bord inférieur forme en arrière en se réunissant avec la branche montante de la mandibule l'angle de la mâchoire ou gonion. Le bord supérieur présente deux saillies, l'une postérieure, le condyle ; l'autre antérieure, l'apophyse coronoïde, séparées l'une de l'autre par l'échancrure sigmoïde.

Les dents ont une anatomie adaptée à leur fonction qui permet de les reconnaître. Elles sont constituées par deux parties principales, la couronne et la racine. Cette dernière est non visible en bouche, implantée dans la cavité alvéolaire, articulée avec les parois de celle-ci par l'intermédiaire du ligament alvéolo-dentaire qui occupe l'espace desmodontal. Le collet constitue la zone de jonction entre la couronne et la racine. L'élément le plus dur de la dent est l'émail, recouvrant la couronne. La dentine constitue la substance fondamentale de la dent, contient les structures vasculaires et nerveuses. Elle présente la même densité radiologique que le cémentt qui recouvre la racine.

Il existe une nomenclature internationale donnant un nombre à deux chiffres à chaque dent : le nom des dizaines indique l'hémi-arcade (1 à 4 en partant du sinus maxillaire droit et en suivant le sens horaire), le chiffre des unités désignant la dent elle même (de mésial en distal).

2. Techniques d'imagerie

2.1. Radiographie standard

Si l'incidence de Blondeau et l'incidence de profil visualisent correctement la mandibule, des techniques sont adaptées et permettent une exploration plus détaillée au premier rang desquelles se place le cliché panoramique ou orthopantomographie (figure 9). En effet, ce cliché peu irradiant est l'examen de débrouillage en imagerie maxillo-dentaire. Sa réalisation nécessite une immobilité parfaite et une mise en place soigneuse de la tête.

Les clichés endobuccaux sont indispensables au praticien stomatologue. Le cliché rétro-alvéolaire permet ainsi une analyse plus fine du ligament alvéolo-dentaire ; le cliché occlusal mandibulaire permet l'analyse des corticales vestibulaires et linguales pour l'étude du développement axial d'une pathologie ; le cliché dysocclusal maxillaire permet de mieux analyser la région des apex dentaires et leurs rapports avec les structures anatomiques voisines.

2.2. Tomodensitométrie

La TDM peut être utile dans le bilan osseux pré-implantation et dans le pathologie mandibulaire proprement dite. L'étude se fait habituellement dans deux plans, horizontal parallèle au rebord basilaire de la mandibule et frontal perpendiculaire à ce rebord. Ces plans sont effectués après repérage sur un mode radio de profil. La réalisation de coupes fines (1 à 1,5 mm) chevauchées permet des reconstructions bi et tridimensionnelles à partir des données accumulées sur une acquisition horizontale. L'étude directe nécessite des coupes de 2 à 3 mm d'épaisseur avec un espacement de 3 mm ou moins. Le filtre utilisé est un filtre dur. Les fenêtres sont de 2500 à 3000 UH avec un niveau de 250 à 400. Des logiciels de reconstruction spécifiques dentaires (Dentascan, DentaCT,...) sont utilisés dans le bilan osseux pré-implantation, afin d'évaluer le volume et la qualité de l'os alvéolaire résiduel et d'apprécier les rapports avec le canal alvéolaire. Les acquisitions sont effectuées en mode classique ou spiralé, la tête est positionnée de telle sorte que le plan de coupe sans inclinaison du statif soit parallèle au rebord basilaire de la mandibule. Les coupes sont de 1 ou 0,5 mm, avec une matrice de haute résolution favorisant la résolution spatiale. Les images sont obtenues en grandeur réelle (échelle 1). Les reconstructions bidimensionnelles sont réalisées dans un plan panoramique curviligne passant au milieu de l'arcade et dans un plan oblique perpendiculaire à la courbure de l'arcade alvéolaire.

2.3. Imagerie par résonance magnétique

Deux séquences en spin écho T1 (sans puis avec injection de Gadolinium) et T2 dans les plans horizontal et frontal sont employées. Une antenne tête standard suffit. L'épaisseur de coupes doit être de 3 mm ou moins avec des matrices en 512x512 ou 512x256; un intervalle de coupe de 2 à 3 mm. L'étude des articulations temporo-mandibulaires est également réalisée en IRM.

3. Résultats

L'orthopantomographie permet de replacer les structures dento-maxillaires dans leur environnement osseux et cavitaire naturel.

Les foramens mandibulaires et les trous mentonniers sont accessibles sur les coupes horizontales en TDM. Le canal mandibulaire est quant à lui le plus souvent facile à repérer en TDM sur les reconstructions 2D sagittales obliques et panoramiques.

L'IRM est surtout utile dans l'étude de l'extension aux parties molles des tumeurs de la mandibule.