Hôpital de Hautepierre - STRASBOURG
1. Rappel anatomique :
Le rocher forme l'os temporal avec l'écaille et l'os tympanal. Il a la forme d'une pyramide dont l'axe est oblique en avant et en dedans. La base est en dehors et en arrière. Le sommet, tronqué, est en avant et en dedans. On lui reconnaît trois faces, quatre bords, une base et un sommet.
1.1. Les différentes faces du rocher:
La face postéro-interne est une face percée d'orifices ouverts dans la citerne ponto-cérébelleuse. Le méat acoustique interne est l'orifice le plus antérieur. Il est orienté dans un plan transversal, livre passage au bloc vasculo-nerveux cochléo-vestibulaire, à l'artère auditive interne ainsi qu'au nerf facial. L'orifice interne du canal pétro-mastoïdien (ou fossa subarcuata) se trouve au-dessus du précédent. Il constitue un vestige purement osseux contenant un repli méningé et quelques vaisseaux dont l'artère est la veine subarcuata. La fossette unguéale est située à environ 1 cm en arrière du méat acoustique interne, réalise l'ouverture de l'aqueduc du vestibule et contient le sac endolymphatique. L'aqueduc de la cochlée est situé juste au-dessous du méat acoustique interne, au-dessus du foramen jugulaire. Il contient le liquide périlymphatique.
La face antéro-externe du rocher est temporale. Elle forme le toit de l'oreille interne et de l'oreille moyenne, s'articule avec la portion horizontale de l'écaille en dehors. Elle est percée d'orifice au niveau de sa moitié antérieure laissant passer les nerfs petits et grands pétreux.
La face inférieure du rocher est vasculo-nerveuse, laissant pénétrer la carotide interne dans la base du crâne et permettant l'émergence du sinus sigmoïde qui se transforme en veine jugulaire interne. Un orifice arrondi situé au niveau du tiers antérieur de la face inférieure du massif pétreux constitue l'orifice inférieur du canal carotidien. Il se forme immédiatement en arrière de celui-ci un orifice pétro-occipital qui correspond au foramen jugulaire constitué de deux parties; antérieure nerveuse contenant les nerfs mixtes (IX, X et XI), postérieure formant le foramen jugulaire proprement dit et donnant issue à la veine jugulaire interne. L'orifice du nerf tympanique inférieur est situé entre l'orifice inférieur du canal carotidien en avant et le foramen jugulaire en arrière. Le trou stylo-mastoïdien est situé en dehors du foramen jugulaire, donne issue au nerf facial.
1.2. Les quatre bords du rocher :
Le bord supérieur est essentiellement parcouru sur sa longueur par la gouttière du sinus pétreux supérieur.
Le bord antérieur présente en arrière la scissure de Glaser, par laquelle la portion pétro-tympanique et temporale s'unit à l'écaille. La scissure est dédoublée en avant par le prolongement inférieur du tegmen tympani en une scissure pétro-squameuse inférieure et une scissure pétro-tympanique. Elle est séparée en avant de l'écaille par un angle rentrant dans lequel pénètre l'extrémité postérieure de la grande aile du sphénoïde.
Le bord postérieur présente la facette jugulaire en arrière, en avant de laquelle il existe une large échancrure. Cette échancrure est divisée par une saillie aiguë, l'épine jugulaire du temporal, en deux segments : postérieur et antérieur. Sur ce dernier segment se trouve une excavation appelée fossette pétreuse, logeant le ganglion pétreux du nerf glossopharyngien. Au sommet de cette fossette se trouve l'orifice inférieur de l'aqueduc de la cochlée.
Le bord inférieur sépare les faces antéro et postéro-inférieure. Il est formé en arrière par le bord inférieur de l'apophyse vaginale, puis par le bord inférieur de l'apophyse tubaire de l'os tympanal. Il forme la limite interne à la gouttière tubaire en avant.
1.3. La base du rocher :
Elle se confond dans presque toute son étendue avec la région mastoïdienne. Elle est représentée sur la face exocrânienne par l'orifice du conduit auditif externe qui est situé entre la portion mastoïdienne en arrière et la portion écailleuse au-dessus.
1.4. Le sommet du rocher :
Il présente l'orifice antérieur du canal carotidien, correspond à l'angle compris en arrière entre le corps et la grande aile du sphénoïde. Le foramen lacerum se situe entre le sommet du rocher et la grande aile du sphénoïde.
1.5. Les cavités et les canaux du temporal :
L'oreille externe constitue une cavité cylindrique. Les parois antérieure, moyenne et inférieure sont constituées par l'os tympanal. La paroi postérieure est quant à elle constituée à la fois par le tympanal et par la portion rétro-méatique de l'écaille. La paroi supérieure est formée par la portion horizontale de l'écaille.
L'oreille moyenne constitue un cube aplati sur lui-même, présente six parois:
* la paroi latérale est ostéo-membranaire, inclinée selon un axe oblique du dehors vers le dedans par rapport à un plan antéro-postérieur. La partie supérieure est constituée par l'écaille horizontale temporale sur laquelle se fixe la membrane tympanique. Le versant osseux de cette paroi constitue le mur de l'attique ou mur de la logette,
* la paroi externe est constituée par le rocher qui surmonte le golfe de la jugulaire,
* la paroi supérieure de la caisse estconstituée quant à elle essentiellement par le massif pétreux, souvent mince,
* la paroi antérieure est le siège d'une voie de communication avec le pharynx, la trompe auditive qui permet la ventilation de la caisse. Cette trompe est située immédiatement en-dehors du canal osseux carotidien intra-pétreux. La partie toute antérieure de la caisse présente à sa partie interne le canal osseux du muscle du marteau (ou canal du muscle tenseur du tympan), juste au-dessus et en dedans de la trompe auditive,
* la paroi postérieure de l'oreille moyenne est formée par un véritable mur vertical ponctué par une formation pyramidale constituant la pyramide du muscle de l'étrier. Le tendon qu'elle contient vient se terminer sur la portion commune de l'étrier. En dedans de cette pyramide se trouve le sinus tympani qui constitue une dépression. En dehors se situe une autre dépression constituant le récessus du facial. En arrière de la pyramide, se situe la 3ème portion du nerf facial. Il existe juste en avant et en-dehors de cette 3ème portion, un petit canal situé sous la pyramide de l'étrier appelé canal du muscle de l'étrier. L'aditus ad antrum fait communiquer la caisse avec la plus grande cellule mastoïdienne que constitue l'antre,
* la paroi interne de la caisse est constituée de deux orifices, la fenêtre ovale qui reçoit l'étrier et juste en dessous la fenêtre ronde qui regarde vers l'arrière et le dehors. La fenêtre ovale regarde directement la caisse. La paroi interne de la caisse comporte deux canaux. Le premier est formé par le canal semi-circulaire latéral, canal horizontal dont la portion un peu convexe bombe en soulevant la coque osseuse dans l'oreille moyenne. Le deuxième canal est présent sous le premier et forme le canal de la portion tympanique du facial (2ème portion). Il présente une coque osseuse latérale et inférieure inconstante. Le promontoire est l'expression du soulèvement de la paroi interne de la caisse par la cochlée en avant des deux orifices des canaux déjà décrits.
L'oreille interne est formée de deux éléments sensoriels. La cochlée est l'élément antérieur. Le deuxième élément postérieur est formé par une sorte de cube sur lequel viennent reposer trois canaux semi-circulaires osseux. Il existe donc un labyrinthe osseux antérieur qui a la forme d'une coquille d'escargot et un labyrinthe osseux postérieur formé par un cube sur lequel repose les canaux semi-circulaires antérieur (convexité supérieure), latéral (plan horizontal, convexité latérale et postérieure) et enfin interne (situation postérieure à convexité postérieure). Le canal endolymphatique situé dans l'aqueduc du vestibule, présente un diamètre qui ne doit pas dépasser 1,5 mm. L'aqueduc de la cochlée contient le liquide périlymphatique, naît de la partie postérieure du tour basal de la cochlée. Sa partie terminale se situe au-dessus de l'épine jugulaire au contact de la partie nerveuse du foramen jugulaire.
2. Techniques d'imagerie :
2.1. Radiographie standard :
L'exploration radiologique standard du rocher est devenue complètement désuète. Les incidences de Stenvers, Chausset, "rochers dans les orbites" et les tomographies doivent être abandonnées. Seule l'incidence de Schüller conserve un intérêt dans l'étude de la pneumatisation mastoïdienne et dans certains cas de figure. Cette incidence est réalisée dans un plan orbito-méatal moins 25deg., dans le plan bi-auriculaire perpendiculaire à l'oreille moyenne.
2.2. Tomodensitométrie :
La tomodensitométrie (TDM) constitue l'examen de base en radiologie du rocher (figures 1, 2, 3, 4 et 5).
Figure 2: Schéma d'une coupe tomodensitométrique horizontale du rocher passant par la deuxième portion du canal facial. 1. Conduit endolymphatique (aqueduc du vestibule), 2. Canal semi-circulaire interne (postérieur), 3. Fenêtre ovale, 4. Vestibule, 5. Conduit auditif interne, 6. Cochlée, 7. Canal facial (deuxième portion), 8. Attique externe, 9. Tête du marteau, 10. Corps de l'enclume, 11. Aditus ad antrum, 12. Antre, 13. Ecaille horizontale, 14. Sinus sigmoïde.
Figure 3 : Schéma d'une coupe tomodensitométrique horizontale du rocher passant par le ganglion géniculé. 1. Canal semi-circulaire interne, 2. Canal du nerf vestibulaire inférieur (nerf sacculaire), 3. Conduit auditif interne, 4. Canal facial (première portion), 5. Canal du grand nerf pétreux, 6. Canal facial (deuxième portion et plus en dedans : ganglion géniculé), 7. Canal semi-circulaire latéral, 8. Tête du marteau, 9. Corps de l'enclume, 10. Antre, 11. Sinus sigmoïde
Figure 4 :Schéma d'une coupe tomodensitométrique frontale du rocher passant par le ganglion géniculé. 1. Méat acoustique externe, 2. Ecaille horizontale sus-méatique, 3. Tegmen tympani, 4. Ganglion géniculé, 5. Canal du muscle tenseur du tympan, 6. Deuxième tour de la cochlée, 7. Premier tour de la cochlée, 8. Canal carotidien, 9. Hypotympanum, 10. Membrane tympanique.
Figure 5 : Schéma d'une coupe tomodensitométrique frontale du rocher passant par la fenêtre ovale. 1. Ecaille horizontale sus-méatique, 2. Tegmen tympani, 3. Enclume, 4. Canal facial (deuxième portion), 5. Fenêtre ovale, 6. Etrier, 7. Cochlée, 8. Vestibule, 9. Canal semi-circulaire latéral, 10. Canal semi-circulaire antérieur, 11. Conduit auditif interne, 12. Membrane tympanique, 13. Méat acoustique externe.
Le plan d'étude est un plan horizontal parallèle au plan orbito-méatal, pouvant être complété par des coupes coronales voire sagittales. Ces derniers plans peuvent être effectués à partir des acquisitions axiales reconstruites sur ordinateur. Cette technique nécessite un chevauchement des coupes horizontales de 0,5 mm. L'acquisition spiralée donne des perspectives intéressantes, mais permet cependant sur les appareils actuels une résolution spatiale inférieure à celle obtenue par les acquisitions horizontales en mode non spiralé. D'autres plans de coupes sont possibles, notamment oblique perpendiculaire à la platine, pour bien apprécier le "V" ossiculaire qui correspond à l'articulation incudo-stapédienne. Le plan de coupe dans l'axe du tour basal cochléaire permet de bien dérouler la cochlée et ses tours de spires.
L'épaisseur des coupes doit rester inférieure à 1,5 mm afin de réduire l'effet de volume partiel qui ne permet pas une analyse correcte des différentes structures anatomiques et notamment de la chaîne ossiculaire.
Le filtre doit être assez dur, les fenêtres avec une largeur se situant à 4000 UH, un niveau variable entre 0 et 700 UH. Un abaissement du niveau autorise une meilleure analyse des branches stapédiennes.
L'imagerie 3D peut être intéressante surtout dans le cadre post-opératoire afin de bien montrer l'aspect de la cavité au chirurgien, ainsi que dans le bilan des malformations.
L'imagerie virtuelle est une technique nouvelle encore peu développée, mais qui semble donner des perspectives futures intéressantes. En effet, cette technique autorise un véritable voyage à l'intérieur de la caisse tympanique selon les voies chirurgicales connues, à l'aide d'un logiciel d'approche dynamique. Elle repose à la base sur un empilement de coupes horizontales directes traitées par un programme 3D. Les structures fines de la caisse sont ainsi parfaitement approchées, notamment la chaîne ossiculaire et les différents récessus et fenêtres.
2.3. Imagerie par résonance magnétique:
L'imagerie par résonance magnétique (IRM) ne se conçoit à l'heure actuelle qu'après un examen TDM des rochers, sauf en ce qui concerne l'étude du méat acoustique interne. L'étude dans les trois plans de l'espace est souvent utile. La séquence la plus usitée est le T1 horizontal sans injection de Gadolinium complétée par des acquisitions en spin écho T1 avec Gadolinium dans les trois plans. Les séquences pondérées en spin écho T2 sont parfois intéressantes. Les coupes doivent être inférieures ou égales à 3 mm. L'étude notamment du labyrinthe ne peut être faite de façon correcte que par acquisition de coupes d'épaisseur millimétrique. Ces coupes permettent des reconstructions en mode 3D avec effet T2 autorisant une approche de la forme et du volume des espaces liquidiens labyrinthiques.
3. Résultats:
Dans l'imagerie en coupe, le plan de référence est le plan axial, associé au plan frontal dont il est indissociable. Les autres plans complètent l'étude du rocher selon la pathologie recherchée.
Les coupes axiales sont particulièrement adaptées à l'étude du conduit auditif externe, de la caisse tympanique, de la pyramide de l'étrier, du rétrotympanum, des osselets, du mur de l'attique, du labyrinthe, des aqueducs du vestibule et de la cochlée, des trois portions du canal facial, des vaisseaux carotidiens et jugulaires, du conduit auditif interne et des apex pétreux.
Les coupes frontales permettent de compléter l'exploration et notamment d'accéder au tegmen, à la 3ème portion du canal facial, au canal semi-circulaire externe et aux osselets. Rappelons l'intérêt des coupes frontales obliques perpendiculaires à la platine afin d'apprécier l'articulation incudo-stapédienne.
1 commentaire:
This nerve transits into the foramen lacerum before it joins the pterygoid canal nerve. The greater petrosal nerve branches from the facial nerve and is a part of the network of nerves that innervate the lacrimal gland. Read More At https://healthjunta.com/foramen-lacerum/
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