Le granulome dentaire

Par Georges LE BRETON 

Définition :

Le granulome est une petite tumeur bénigne, hyperplasique du tissu conjonctif ligamentaire de la dent et des débris épithéliaux de Malassez.

Ce tissu de granulation fait sa place dans le tissu osseux péri apical.

Il représente une réaction de défense contre l'envahissement de l'organisme par les germes à virulence atténuée ou les toxines essaimant du canal vers le périapex (A ;Marmasse).

C'est le type même de la lésion réactionnelle chronique.

Les infections péri-apicales peuvent donner lieu à des complications aiguës. Mais toute infection peut évoluer à bas bruit, sournoisement et franchir la limite apicale.

La défense contre l'essaimage peut se faire alors par la formation d'une petite pseudo-tumeur qui signe la chronicité de l'infection : le granulome.

Il existe trois situations essentielles permettant d'évoquer ou de constater l'existence du granulome :

Première situation

Devant une dent présentant tous les signes d'une dent mortifiée, asymptomatique, où la radiographie met en évidence un épaississement du desmodonte, le plus souvent dans la région apicale, mais surtout l'image d'une petite zone radio claire, à contours bien délimités, à fond homogène, de forme régulière.

Deuxième situation

En l'absence de toute symptomatologie, à l'occasion d'un examen radiologique systématique, d'un bilan dentaire dans le cadre de la recherche de foyers infectieux, une image de granulome est découverte par hasard.

Troisième situation

Lors d'une extraction dentaire, on remarque, appendue à l'apex de la dent, une petite tumeur arrondie, circonscrite.

Étiologie

	Complications de la carie dentaire
	Affections parodontales
	Traitements endodontiques défectueux
	Corps étrangers apicaux (pâtes obturatrices débordantes, cônes de gutta ou d'argent débordant...)
	Fausses routes, faux canaux (dans le cas de granulomes latéraux)

Symptomatologie, souvent muette

	Signes fonctionnels ou subjectifs absents ou très discrets
	Parfois poussées douloureuses, à type de névralgies fugaces, mal localisées, mais avec une dent :
	Légèrement sensible à la percussion
	Un agacement passager
	Une légère mobilité
	Signes physiques ou objectifs complémentaires
	Hyperhémie de la muqueuse au niveau de la région apicale concernée
	Palpation douloureuse de cette région
	Signe du choc en retour :  la percussion transversale de la dent provoque un choc en retour perçu par la pointe de l'index situé dans la région apicale. Lorsque ce signe est positif, il devient un signe de certitude de l'existence
	Signe de Crane :  la palpation de la région apicale avec l'index, permet de sentir une tuméfaction arrondie qui signe la déformation de l'os par le granulome ; la pression sur cette zone oedémateuse, avec un instrument mousse, laisse une empreinte en godet.

Radiographie

Image classique de petite géode plutôt sphérique, conventionnellement de moins de 10 mm de diamètre, appendue à l'apex d'une dent mortifiée ou d'une racine.

Attention : il faut apprécier les rapports avec les organes voisins ; bien cibler les incidences pour éviter des erreurs d'interprétation :

	Projection du trou mentonnier pris parfois pour un granulome d'une prémolaire mandibulaire
	Projection du canal incisif médian pris parfois pour un granulome d'une incisive centrale maxillaire

Attention aussi :

Aux diagnostics différentiels avec

	Le kyste d'origine dentaire, plus volumineux, à contours plus marqués
	Le foyer d'ostéite dont l'image est moins circonscrite.

Évolution

Le granulome non traité peut :

	Rester stationnaire
	S'accroître
	S'abcéder
	Guérir par le traitement endodontique ou faire l'objet d'un traitement chirurgical : exérèse par résection apicale.

Complications

	Locales : suppuration, lors d'un épisode inflammatoire avec poussées fluxionnaires, douleurs, fièvre parfois, fistulisation plus souvent.
	Loco-régionales
	Réflexes locales : aphte, herpès, pelade ...
	Réflexes régionales : hypersensibilité aux foyers infectieux bucco-dentaires
	Générales : infections focales, cardiopathies en particulier.

Le traitement

	La plupart du temps, il sera endodontique.
	Parfois chirurgical : curetage péri apical, avec ou sans résection de l'apex lorsqu'il y a impossibilité d'accéder aux canaux radiculaires (tenons, canaux difficiles, calcifiés...)
	Parfois par extraction de la dent, surtout s'il existe une pathologie générale associée (cardiopathie valvulaire, diabète, rhumatisme, etc. ...)

Gestes utiles

	Le drainage, en cas d'épisode aigu.
	Contrôle radiographique de la guérison clinique de la dent qui doit se faire dans les quelques mois qui suivent le traitement ou plus tardivement parfois.
	S'assurer que le granulome a été éliminé après l'extraction, sa persistance dans le fond de l'alvéole pouvant favoriser la dégénérescence en kyste résiduel.
	Faire une bonne hémostase après l'extraction, car tout tissu de granulation peut favoriser saignement et infection.

Conclusions:

D'une manière générale les granulomes disparaissent par le traitement complet désinfectant de la dent, avec l'obturation canalaire totale bien entendu.  Si ce traitement canalaire est impossible pour des raisons techniques (racines coudées, canaux imperméables, présence de tenon ou d'instrument fracturé), le traitement chirurgical par résection apicale ou extraction de la dent devient obligatoire. 
Il se fera alors ans les conditions habituelles de précaution, avec une antibiothérapie adaptée chez les patients à risques, afin d'éviter une bactériémie brutale toujours possible (endocardites en particulier).  C'est pourquoi il est préférable de toujours privilégier le traitement endodontique même si on doit y passer beaucoup de temps et y consacrer beaucoup de patience.

L'apexification

Introduction :


Le  traitement endodontique des dents dents permanentes matures est une pratique courante, mais il arrive aussi parfois que le praticien se trouve en présence d'une dent permanente immature dont la pulpe est nécrosée, et la réalisation dans ce cas d'un traitement radiculaire conventionnel est impossible puisqu'aucune butée d'arrêt apicale permettant la condensation correcte de la gutta n'existe.


Il faut donc faire appel à un mode de traitement ou à un processus qui fournisse un joint apical convenable et cela ne peut s'obtenir que par apexification. ce terme désigne l'induction d'une fermeture apicale ou la formation d'une barrière calcifié type osté-océment ou d'un tissu dur semblable sur une dent permanente immature atteinte de pathologie pulpaire irréversible. cette pathologie peut survenir à n'importe quel stade d'évolution radiculaire.


Stades de développement radiculaire :

Selon Nolla, il existe 3 stades d'évolution radiculaire après l'éruption dentaire :

  * Stade VIII : formation des 2/3 de la racine, canal en forme de tromblon ;
  * Stade IX : achèvement presque complet du développement radiculaire, canal cylindrique ; 
  * Stade X : mise en place de la jonction cémento-dentinaire. 


Toute lésion pulpaire ou toute technique pulpaire inappropriée sur une dent permanente immature risque d'altérer l'édification radiculaire de celle-ci et de fixer à jamais l'immaturité de la racine. Pour éviter une telle complication, le traitement d'apexification à l'hydroxyde de calcium Ca(OH)2 s'impose.


Hydroxyde de calcium : matériau de choix dans l'apexification

Différents matériau d'obturation ont été proposés comme stimulant la fermeture apicale, mais aucun n'a autant  suscité l'intérêt que l'hydroxyde de calcium.


1. Propriétés de l'hydroxyde de calcium :


L'hydroxyde de calcium possède des propriétés biologiques dont l'induction de la formation des tissus calcifiés; des propriétés antiseptiques grâce à son alcalinité (ph= 12,4) qui lui confère également une action bactéricide. Et enfin des propriétés hémostatiques dues à la présence du calcium qui est un des facteurs de la coagulation sanguine.

Toutes ces propriétés peuvent être affectées par la transformation de l'hydroxyde de calcium en carbonate de calcium a contact avec le gaz carbonique atmosphérique (carbonatation). c'est pour cette raison qu'il doit être conservé dans des récipients étanches et à l'abri de la lumière

2. Formes d'utilisation :

L'hydroxyde de calcium peut être utilisé soit sous forme de préparations magistrales, soit sous forme de préparations commerciales.

• Préparations commerciales : sont généralement livrées prêtes à l'emploi, conditionnées en seringues sur lesquelles peuvent être montées des aiguilles mousses stériles jetables de divers calibres ou des aiguilles mousses non interchangeables. Parmi ces produits on trouve le pulpdent, l'hypocal, le calxyl ..
• Préparations magistrales : certains auteurs ont adjoint divers produits à l'hydroxyde de calcium pour le rendre plus antiseptique tel que le parachlorophenol camphré l'iodoforme, ou pour le rendre plus radio-opaque tel que le méthyl cellulose. Mais aucun de ces additifs n'a donné de meilleurs résultats que ceux obtenus avec de l'hydroxyde de calcium pur sursaturé d'eau distillée, de sérum physiologique ou d'anesthésique local sans vasoconstructeur.

Technique d'apexification : 

* Parage mécanique et chimique du canal : 

Ce parage est effectué suivant les principes fondamentaux d'un traitement endodontique classiqe. toute fois, il existe certaines particularités dans le traitement endodontique des dents permanentes immatures notamment :
- La détermination de la longueur de travail s'effectue sur une radiographie préopératoire depuis le point de référence occlusal par rapport à la paroi radiculaire la plus courte à l'apex.
- Aucun instrument endodontique n'étant adapté à des canaux aussi larges, le débridement se fera évidemment sous champ opératoire par une action circonférentielle et par appui des limes de Hedstom selon toutes les génératrices du canal.
- La solution d'irrigation est à base d'hypoclorite de sodium à 2,5% lors de la 1ère visite pour dissoudre les débris nécrotiques et désinfecter le canal. Ensuite pour les autres séances, le sérum physiologique sera préconisé afin d'éviter une brûlure chimique des tissus périapicaux (Weber).

* Obturation canalaire :

Après avoir séché le canal à l'aide de grosses pointes de papier, on effectue l'obturation canalaire à l'hydroxyde de calcium. La technique d'obturation est différente en fonction de la préparation utilisée et du stade d'édification radiculaire.
Pour la préparation commerciale, l'apport dans le canal se fera à l'aide d'un lentulo à longueur de travail moins 1 mm monté sur contre angle à vitesse lente.
Pour la préparation extemporanée magistrale, on utilise de l'hydroxyde de calcium pur recouvert d'anesthésique sans vasoconstructeur, on prélève une quantité avec une spatule à ciment qu'on dépose sur une compresse stérile. Il est recommandé de bien essorer l'excédant d'eau afin d'obtenir une pâte friable de consistance mastic.L'apport de l'hydroxyde de calcium dans le canal se fera à l'aide d'un porte amalgame réservé à cet usage et le remplissage canalaire s'effectuera à l'aide de fouloirs endodontiques (fouloirs de Machtou ou de Schilder), l'opération est répétée plusieurs fois jusqu'à remplir la totalité du canal en éliminant à chaque fois l'eau en excés avec de cônes en papier.
La disparition totale de la lumière canalaire à l'examen radiographique révèle une obturation correcte du canal.
L'étanchéité de l'obturation temporaire est très importante et plusieurs auteurs estiment qu'une obturation de la cavité d'accès en 2 étages est nécessaire, exemple IRM et amalgame.

* Suivi :

Les séances de rappel se feront au bout de 6 semaines puis tous les 2 ou 3 mois.
L'hydroxyde de calcium sera changé lorsqu'il n'est plus visible même partiellement à l'examen radiographique.
Les contrôles seront poursuivies jusqu'à la mise en évidence radiologique de la barrière apicale ou d'une continuation de développement radiculaire ou des deux à la fois. C'est à ce moment qu'il faut envisager l'obturation canalaire définitive à la gutta.


Conclusion :


L'herméticité du joint apical constitue un des facteurs de réussite d'un traitement radiculaire.Or l'absence de ce joint sur une dent permanente immature représente un véritable obstacle quant au succès du traitement endodontique.
Le traitement d'apexification a donc pour objectifs, la formation de barrière ou de fermeture apicale afin de permettre une obturation canalaire conventionnelle sans risque de dépassement.

Classification des antalgiques selon l'OMS

Classification des antalgiques selon l'OMS : 

* Niveau I antalgiques non morphiniques :

- Aspirine
- Anti-inflammatoires non stéroïdiens
- Diflunisal (Dolobis*)
- Floctafénine (Idarac*)
- Nefopam (Acupan*)
- Noramidopyrine (Viscéralgine Forte*, Optalidon*, Avafortan*..)
- Paracétamol.

* Niveau II antalgiques opioïdes faibles :

- Codéine ± paracétamol (Codoliprane*)
- Dextropropoxyphène ± paracétamol (DiAntalvic*, Xalgix*, Bisedal*…)
- Tramadol (Tramal*, Tremadol*...)

* Niveau III antalgiques opioïdes forts :

•   Agonistes purs :

- Fentanyl (Durogésic*)
- Hydromorphone (Sophidone*)
- Morphine (Actiskenan*, Skenan*, Moscontin*)
- Pethidine (Dolosal*)

• Agonistes mixtes :

- Buprénorphine (Temgesic*)
- Nalbuphine (Nubain*)
- Pentazocine (Fortal*)

* Co-analgésiques :

- Anti-comitiaux (carbamazépine, phénytoïne, valproate de sodium, clonazépam)
- Corticoïdes
- Neuroleptiques (phénothiazines)
- Spasmolytiques
- Tricycliques.

Prescription des antibiotiques en pratique bucco-dentaire: Recommandations de bonne pratique du 02/09/2011

IL CONVIENT DE RÉSERVER LA PRESCRIPTION DES ANTIBIOTIQUES AUX SITUATIONS
POUR LESQUELLES ILS SONT NÉCESSAIRES.


 En médecine bucco-dentaire, les antibiotiques sont réservés à des situations peu fréquentes.
 L’utilisation d’antibiotique ne peut ni pallier l’insuffisance d’hygiène orale, ni se substituer aux règles universelles d’hygiène et d’asepsie inhérentes à toutes pratiques de soins.
 L’hygiène orale revêt un caractère fondamental dans la prévention des infections en médecine bucco-dentaire. Les patients doivent recevoir une information adaptée en ce sens.

 Il convient de distinguer les patients :
- de la population générale, de loin les plus nombreux (absence d’immunodépression
ou de cardiopathie à haut risque d’endocardite infectieuse),
- immunodéprimés (après évaluation soigneuse avec les médecins concernés),
- à haut risque d’endocardite infectieuse (prothèse valvulaire, antécédent d’endocardite
infectieuse, cardiopathie congénitale cyanogène). Dorénavant, chez les patients présentant
une cardiopathie à risque modérée (autres valvulopathies, autres cardiopathies congénitales,
prolapsus de la valve mitrale…) et les patients porteurs d’une prothèse articulaire,
l’antibiothérapie prophylactique n’est plus indiquée lorsqu’un geste bucco-dentaire est réalisé.


 Antibiothérapie prophylactique :


- est recommandée selon le risque infectieux du patient et l’acte invasif pratiqué ;
- est instaurée pour limiter un risque d’endocardite infectieuse ou pour limiter un risque d’infection locale et son extension éventuelle ;

- son champ d’indication et sa durée de prescription ont été fortement réduits depuis les précédentes recommandations ;
- est recommandée, chez le patient à haut risque d’endocardite infectieuse, pour tout acte dentaire impliquant une manipulation de la gencive (par ex. le détartrage) ou de la région périapicale de la dent et en cas d’effraction de la muqueuse orale (exceptée l’anesthésie locale ou locorégionale) ;
- consiste en une prise unique dans l’heure qui précède l’acte :
> amoxicilline : 2 g chez l’adulte, 50 mg/kg chez l’enfant (sans dépasser la dose adulte) ;
> en cas d’allergie ou d’intolérance aux β-lactamines, clindamycine : 600 mg chez l’adulte,
20 mg.kg-1 chez l’enfant à partir de 6 ans (sans dépasser la dose adulte) ou pristinamycine :
1 g chez l’adulte, 25 mg.kg-1 chez l’enfant à partir de 6 ans (sans dépasser la dose adulte).


 Antibiothérapie curative : 


- est subordonnée à la mise en évidence d’un foyer infectieux ;
- ne doit ni différer, ni se substituer au traitement étiologique non médicamenteux, en particulier chirurgical, du foyer infectieux ;
- en présence d’une infection accompagnée de fièvre, trismus, adénopathie ou oedème persistant ou progressif, l’antibiothérapie curative sera toujours indiquée en complément du traitement local adéquat.

Source : http://www.afssaps.fr/Infos-de-securite/Recommandations/Prescription-des-antibiotiques-en-pratique-bucco-dentaire-Recommandations-de-bonne-pratique

Interventions bucco-dentaires chez les personnes âgées

Interventions bucco-dentaires chez les personnes âgées

Revue Médicale Suisse Numéro : 2414

Auteur : M. Riesen J.-P. Chung E. Pazos E. Budtz-Jørgensen

Parmi tous les groupes d’âge, celui de la population âgée présente le plus mauvais état bucco-dentaire. Pour les personnes âgées frêles ou dépendantes, il est influencé par la santé générale, les médicaments et la situation psychosociale. Mais un mauvais état bucco-dentaire, et surtout une hygiène négligée, peuvent devenir un facteur de risque pour la santé générale et la qualité de vie. Par ailleurs, une fonction masticatrice compromise est souvent un cofacteur de malnutrition ou de dénutrition. La prévention et les soins bucco-dentaires passent par des contrôles réguliers des patients ainsi que par la sensibilisation et la formation du personnel soignant. Les soins bucco-dentaires en gériatrie demeurent une tâche difficile. Il s’agit de savoir gérer des cas complexes aux niveaux éthique, médico-dentaire et socio-économique.

Introduction:


Des études épidémiologiques ont montré que la santé bucco-dentaire chez les personnes âgées est plutôt mauvaise et le nombre de dents fonctionnelles peu élevé. Le problème bucco-dentaire le plus important est la carie des surfaces radiculaires due à une mauvaise hygiène buccale.
Sur la base de critères fonctionnels, une évaluation de la santé bucco-dentaire et des besoins de soins a permis de distinguer trois sous-groupes de personnes âgées.¹
Du fait de l'augmentation de l'espérance de vie et des progrès de la médecine, la majorité d'entre elles est indépendante : elle peut recevoir des soins préventifs et curatifs semblables à ceux administrés aux adultes plus jeunes. Des facteurs socio-économiques peuvent limiter l'accès aux soins dentaires puisque, actuellement, ceux-ci ne sont pas pris en charge par les assurances sociales dans notre pays. Cette catégorie représente 70% de la population âgée.
Le deuxième groupe comprend les personnes âgées frêles qui ont perdu une partie de leur indépendance mais qui sont encore capables de vivre chez elles grâce aux soins à domicile. Ce groupe constitue environ 20% de la population des personnes âgées. Les facteurs qui limitent des soins bucco-dentaires sont d'ordre économique et social (absence d'une infrastructure de support adaptée).
Le troisième groupe est formé des personnes âgées dépendantes vivant dans des établissements médicalisés (5%) ou chez elles mais dans l'impossibilité de se déplacer (5%). Les facteurs qui limitent des soins bucco-dentaires appropriés sont une santé générale compromise, une faible demande de soins, un manque de service d'aide à domicile et une situation socio-économique défavorable.
La présente publication concerne essentiellement les problèmes bucco-dentaires chez les personnes âgées frêles ou dépendantes ainsi que leurs aspects éthiques et pratiques.


Etat de santé bucco-dentaire:


Pour les personnes âgées frêles ou dépendantes, l'état de santé bucco-dentaire est indubitablement influencé par la santé générale, les médicaments et la situation psycho- sociale. Ainsi, les patients dépendants ne sont-ils pas capables de se brosser les dents eux-mêmes ou de se rendre dans un cabinet dentaire pour y être soignés. Les soins dentaires à domicile sont quasi inexistants et les examens bucco-dentaires systématiques dans les établissements médicalisés sont très rares. Des études épidémiologiques ont montré que la situation bucco-dentaire chez les personnes frêles ou dépendantes est caractérisée par une mauvaise hygiène bucco-dentaire, des caries radiculaires, des dents fracturées, des restes radiculaires et des prothèses mal adaptées.^2-4 Pourquoi cette négligence de la santé bucco-dentaire ? Souvent les problèmes bucco-dentaires sont occultés par les problèmes médicaux qui sont perçus comme plus urgents et plus évidents par le personnel soignant, les patients eux-mêmes et la famille. En outre, la cavité buccale est ressentie comme une sphère intime du corps humain. Ainsi, le personnel se montre-t-il réservé pour tout ce qui touche au maintien de l'hygiène buccale des résidents.⁵

Santé bucco-dentaire et santé générale :


De nos jours, il est admis que les infections bucco-dentaires peuvent être liées aux infections cardiaques ou rénales. En effet, les endocardites bactériennes aiguës peuvent être dues à une infection par des bactéries de la flore buccale. Ainsi, le facteur prédisposant est une mauvaise hygiène buccale.⁶ Plusieurs études suggèrent une relation entre des pneumonies et les bactéries anaérobies provenant de la sphère oro-pharyngée.^7,8 A titre d'exemple, il a été démontré que la prévalence de pneumonies est plus élevée chez les personnes institutionnalisées avec un manque d'hygiène buccale. Par ailleurs, des cultures broncho-alvéolaires chez des patients hospitalisés pour une pneumonie ont révélé une flore anaérobie souvent observée dans la cavité buccale chez des patients atteints de parodontite.⁹ Les bactéries des poches parodontales mises en évidence dans des lavages broncho-pulmonaires comprennent Pseudomonas aeruginosa, Veillonella species, Bacteroides et Porphyromonas species ainsi que Staphylococcus aureus. La mauvaise hygiène buccale a certainement permis une colonisation buccale des bactéries pneumo-pathogènes qui, par aspiration, ont pu atteindre les poumons profitant de la susceptibilité accrue aux infections des voies respiratoires basses de la personne âgée. Un maintien de l'hygiène buccale devrait être un soin de base pour les personnes âgées frêles ou dépendantes vivant dans les institutions et à domicile afin de prévenir les maladies bucco-dentaires et des complications potentielles au niveau de la santé générale.¹⁰
Un facteur important favorisant l'apparition des caries chez la personne âgée est la diminution du flux salivaire souvent associée à une dégradation de la santé générale. L'âge en soi semble diminuer légèrement la production de salive, mais la cause la plus fréquente d'une xérostomie (bouche sèche) est la déshydratation ou la prise de médicaments pouvant induire une réduction de la sécrétion salivaire. La déshydratation peut être le résultat d'une réduction de la perception de soif, d'un affaiblissement de l'état général, d'un diabète, de vomissements ou de diarrhées. Les médicaments qui ont un effet négatif sur la sécrétion salivaire sont les psychotropes, les antihypertensifs, les diurétiques, les anticholinergiques et les antihistaminiques. Les personnes âgées atteintes de maladies psychiatriques sont particulièrement exposées au risque de caries puisque non seulement le flux salivaire est diminué mais plus encore leur hygiène bucco-dentaire.

L'accident vasculaire cérébral et la prothèse complète inférieure:

Les problèmes moteurs de l'appareil masticateur consécutifs à un accident vasculaire cérébral (AVC) doivent être analysés attentivement, car leurs conséquences sur la dynamique de la fonction masticatrice sont réelles¹¹ mais moins évidentes que les troubles moteurs des membres supérieurs ou inférieurs.
La rétention d'une prothèse totale supérieure est assurée par un effet de pression négative (ventouse) grâce à la forme de la mâchoire supérieure et à la présence de salive. Par contre, la prothèse complète inférieure ne peut être stabilisée que par un équilibre de forces entre les muscles des joues, de la langue et des lèvres. Si l'équilibre est perturbé, par exemple à la suite d'un AVC, la prothèse n'est plus stable. Lorsque les séquelles de l'AVC sont irréversibles, le sujet porteur de prothèse ne pourra pas récupérer sa fonction masticatrice antérieure. La seule proposition thérapeutique efficace à ce stade consiste à poser des implants intraosseux en titane munis de moyens de rétention mécanique (boutons-pression). Le cas échéant, le sujet devra utiliser de la pâte adhésive pour pallier le manque de rétention prothétique et vivre dans un inconfort bien connu des porteurs de prothèses instables. Par ailleurs, en cas de trouble psycho-émotionnel se greffant sur ce type de problématique, la prothèse risque de ne pas tenir, de sorte que le patient ne la portera pas.
Dans les limites du possible, cette situation est à éviter car, à long terme, l'absence de prothèse entraîne une nouvelle situation d'équilibre entre les différentes structures anatomiques de la bouche et le malade pourra difficilement se réadapter à une nouvelle prothèse.
Une prothèse mal adaptée a une répercussion sur la mastication, souvent associée à une malnutrition ou, dans les cas graves, une dénutrition et une fonte musculaire.¹² Le patient entre dans un cercle vicieux qui nécessite le recours à une alimentation hachée/mixée beaucoup moins appétissante. Un trouble de déglutition ne peut que compliquer ce tableau et aboutir à des formes d'alimentation alternatives très désagréables (sondes).
L'intervention du médecin est capitale pour prévenir ce type de dégradation ; une prise en charge multidisciplinaire (gériatre, médecin dentiste, gastro-entérologue) serait souhaitable afin de mettre en place une stratégie thérapeutique efficace.
Dépression, xérostomie, pathologies buccales et prothèses:

La salive est l'élément essentiel de protection de l'organe dentaire et de la muqueuse buccale. Une diminution de salive implique une augmentation des lésions carieuses et des pathologies des muqueuses (surtout des candidoses). En cas d'hyposialie, les prothèses complètes ne tiennent plus et tous les efforts pour améliorer le confort du malade demeurent vains. Les succédanés de salive et les sialogogues n'apportant pas de résultats satisfaisants, c'est donc aux différents thérapeutes de trouver des «potions magiques» capables de soulager le patient.
Que l'étiologie de la pathologie soit de type primaire (syndrome de Sjögren) ou secondaire (pharmacothérapie), ses conséquences en sont souvent sous-estimées. L'hyposialie ou la xérostomie peut amener le malade à des difficultés de mastication et à une malnutrition.¹³ L'association de la xérostomie et des troubles de déglutition est récurrente.
La dépression constitue un facteur aggravant dans la dégradation de la santé bucco-dentaire. Elle peut entraîner rapidement sa détérioration, en particulier en présence d'une hygiène orale et/ou prothétique défaillante, d'une xérostomie cyclique (selon le dosage des médicaments) et des stomatodynies très difficiles à soulager.
Les symptômes classiques de la bouche sèche sont les suivants : sensation de brûlure des muqueuses (palais, langue), incapacité de mastiquer et/ou d'avaler correctement la nourriture, et bol alimentaire adhérant aux prothèses.
Ainsi, ces symptômes peuvent-ils aggraver la dépression du patient.
Ces deux situations démontrent qu'une collaboration entre médecin et médecin dentiste doit s'établir ; si la personne est hospitalisée, l'équipe soignante informera les praticiens du problème afin qu'ils se prononcent sur la gravité de la pathologie et qu'ils décident du traitement à administrer au patient.

Aspects éthiques des soins bucco-dentaires en gériatrie:


Dilemme pour le choix du traitement :

L'activité du médecin dentiste est depuis longtemps associée à celle du médecin dans ses obligations juridiques (Code Civil).¹⁴ Compte tenu de l'évolution de la médecine, le médecin dentiste se doit désormais d'intégrer l'éthique à sa pratique.¹⁵ L'utilisation de cet outil nouveau, permettant de prendre des décisions thérapeutiques dans des situations complexes, a surtout sa place lors de la prise en charge de patients âgés dépendants ou frêles. L'humanisation des soins passe par la reconnaissance de l'autonomie du patient et de ses droits, ainsi que par l'échange d'informations de l'ensemble des intervenants dans la prise en charge.¹⁶ De fait, le médecin dentiste devrait s'intégrer naturellement à l'équipe soignante.
Il existe pour chaque cas plusieurs options de traitement parmi lesquelles il est parfois délicat de trancher. D'une part, les principes et les méthodes éthiques seraient applicables à la pratique du médecin dentiste. D'autre part, le schéma simplifié du cheminement d'un plan de traitement académique vers un plan de traitement pratique guide également le praticien dans un raisonnement structuré.¹⁷ Le but est de proposer un plan de soins : la meilleure solution pour le patient en fonction de nombreux paramètres dont certains échapperont toujours au praticien.

Les difficultés rencontrées par le médecin dentiste dans son activité en gériatrie :


Certains praticiens médecins-dentistes reconnaissent leur désintérêt pour cette activité.¹⁸ D'autres se disent exposés à des sentiments mélangés et contradictoires.¹⁵ En effet, l'expérience quotidienne peut être marquée par des sentiments désagréables : la frustration (de ne pas réaliser un traitement idéal, complexe ou gratifiant), l'incompétence (marquée par la difficulté à choisir ou à réaliser le traitement, ou encore à maîtriser le comportement du patient), la culpabilité (en cas d'imprévus ayant un retentissement défavorable sur l'état du patient) et l'injustice (si un patient nécessite un traitement mais n'y a pas accès pour différentes raisons). Heureusement, la contrepartie valorisante existe : le travail avec ces patients permet de développer des compétences particulières aussi bien au niveau technique ou clinique qu'au niveau relationnel. Plus le praticien aura été formé et sera expérimenté, plus les aspects positifs domineront. La responsabilité du médecin dentiste reste entière, malgré les interactions multidisciplinaires sur lesquelles il construit son activité. Ce travail d'équipe rompt l'isolement traditionnel du médecin dentiste.
Il n'en demeure pas moins que cette activité est à risque. Pour qu'elle soit bien vécue par le praticien et son patient, il importe qu'une formation particulière soit donnée à ceux qui s'y engagent. Il s'agit de savoir gérer des cas complexes chez des patients dont la santé est compromise, de savoir communiquer et planifier les soins au plus juste. Par ailleurs, le praticien doit aussi savoir «ménager son dos et sa propre santé psychique». A ceci s'ajoute qu'à la différence du médecin, le médecin dentiste se heurte quasi systématiquement au problème financier. Il doit donc connaître les paramètres socio-économiques qui détermineront son activité. En effet, notre pays n'inclut pas les soins bucco-dentaires dans les soins de base reconnus par la LAMal, à quelques rares exceptions près.
Alors qu'il est scientifiquement démontré que les maladies buccales peuvent avoir des conséquences non négligeables sur la santé générale et la qualité de vie des personnes âgées, les obstacles aux soins demeurent nombreux (tableau 1).^19,20
La qualité des soins devrait être équivalente à celle offerte à la population générale, mais il est évident que selon l'état du patient, le traitement optimal peut se révéler impossible. Aussi convient-il d'évaluer le degré de «traitabilité» des patients afin d'éviter de réaliser des traitements trop complexes ne donnant pas satisfaction quant à leur qualité technique ou leur impact sur le confort du patient.²¹ Les mesures de contrainte doivent rester exceptionnelles, brèves et motivées par des raisons vitales selon le principe de proportionnalité.²²
Tant que le médecin dentiste ne sera pas reconnu comme un partenaire des soins de santé en gériatrie, il sera peu disposé à travailler dans des conditions réputées rebutantes et peu valorisantes. La promotion de la santé globale des personnes âgées vulnérables et parfois peu revendicatrices, est un devoir que les soignants ne devraient pas négliger.^21,22 Or, le médecin dentiste peut contribuer au bon vieillissement de ses patients. Il est donc en position de participer activement à cet effort collectif.

Obligation juridique et éthique :

Avant tout acte thérapeutique, le médecin dentiste a l'obligation juridique et éthique d'obtenir le consentement libre et éclairé de son patient. Les troubles liés à l'âge ne sont pas des motifs suffisants pour passer outre au droit fondamental d'autodétermination. Le praticien présume la capacité de discernement et l'autonomie du patient.¹⁶ Cependant, si les facultés du patient sont altérées, il convient de consulter le médecin traitant afin d'établir s'il y a incapacité de discernement. Si tel est le cas, les proches (la famille) et/ou l'équipe soignante devront être consultés afin de savoir ce qu'aurait fait le patient (= jugement de substitution). Ainsi, l'accord du représentant légal doit être obtenu avant de commencer les soins. En médecine dentaire, les délais pour traiter les urgences permettent d'obtenir l'avis des proches. Dans certains cas, le patient n'est pas déclaré incapable de discernement, mais montre une incapacité à prendre une décision. Il faut alors obtenir l'avis et l'assistance du médecin traitant, englober la famille dans la décision et déterminer qui sera le représentant du patient. Une expertise psychiatrique et une décision juridique peuvent être demandées.^21,22
Au niveau éthique, dans tous les cas de figure, le médecin dentiste doit expliquer ce qu'il va faire à son patient et répondre à ses questions. La communication non verbale peut se révéler importante, particulièrement chez les patients déments.²³ Il est capital que le patient participe autant possible à la prise de décision et au déroulement des soins.

Le principe de proportionnalité et l'ordre de priorité des résultats espérés :

En général, le principe de proportionnalité s'applique à tous les patients quel que soit leur état : la gravité et l'intensité des interventions et des contraintes doivent être raisonnablement proportionnelles aux résultats escomptés ainsi qu'à l'espérance de vie du patient.^22,24 Il s'agit non seulement d'être prudent et patient, mais aussi de savoir renoncer à traiter certaines pathologies.^16,20
Il existe un ordre de priorités des soins à apporter au patient. Meilleurs seront l'état général du patient et sa collaboration, plus les soins seront poussés vers la perfection médico-technique (tableau 2)

Les devoirs de l'institution et formation du personnel :

Les soins bucco-dentaires en institution et à domicile sont encore mal développés. Les devoirs des institutions sont multiples pour que la situation change (tableau 3). Les compétences des soignants doivent être développées et ancrées dans leur identité professionnelle dès leur formation. En effet, la prise en charge des soins bucco-dentaires chez les patients gériatriques n'est pas que du ressort du médecin dentiste et de l'hygiéniste dentaire.^17,21 D'autres professions sont concernées et il s'agit d'un réel problème de santé publique. L'équipe soignante, sensibilisée à la notion de qualité, doit intégrer cette activité bucco-dentaire dans son quotidien et englober le médecin dentiste dans son fonctionnement.⁵

Objectifs des soins bucco-dentaires :

Planification des soins :

Les objectifs des soins bucco-dentaires chez les personnes âgées dépendantes ou frêles ne s'inscrivent pas dans un cadre aussi strict que celui des soins dits «académiques» chez les adultes indépendants en bonne santé. En effet, de nombreux paramètres entrent en compte dans la planification des soins. Parmi ces éléments, citons de façon non exhaustive : les plaintes du patient, les raisons médicales pour un traitement dentaire, l'état physique, psychique et fonctionnel du patient, les demandes exprimées, les désirs de la famille, les aspects financiers et le rapport coût-bénéfice du traitement. Le praticien établit ainsi un plan de traitement pratique, adapté au patient, modifiable en fonction de sa collaboration et de l'évolution de sa santé orale ou générale (tableau 4).²⁵
Ce modèle de planification des soins est certes moins exigeant qu'un plan de traitement académique et certains problèmes ne seront pas résolus. Cependant, cette méthode offre deux avantages : tout d'abord celui d'une prise en charge bien plus étendue que le seul traitement des urgences et ensuite celui de soins respectueux des besoins des patients, ce qui favorise l'acceptation des traitements.

Objectifs des soins :


Les traitements se révèlent tout aussi variés que ceux d'un cabinet traditionnel et les objectifs sont multiples : éliminer les foyers infectieux et la douleur, préserver ou restaurer les fonctions de la bouche, conserver ou recréer une esthétique avenante. L'accent est plus particulièrement porté sur le confort : le médecin dentiste doit en permanence se poser la question de l'impact de ses traitements sur la qualité de vie du patient.²⁶
L'activité du médecin dentiste, ou celle de l'équipe soignante, se heurte malheureusement à des tabous qui sont le reflet de la richesse et de la complexité de la bouche au niveau symbolique.²⁷ Les refus de soins sont nombreux. Cependant, une bouche bien entretenue ou réhabilitée avec succès apporte de nombreuses satisfactions au patient : absence de douleur, plaisir de conserver sa capacité fonctionnelle et son apparence. Ces sentiments positifs participent à la préservation de l'estime de soi. De même, ce bien-être bucco-dentaire est un des facteurs d'une alimentation adéquate dans un contexte convivial. Par conséquent, il est susceptible d'améliorer l'insertion sociale et la vie affective des personnes âgées.

Catégories de traitements :

Que ce soit dans un cabinet dentaire en ville ou en institution, ou encore avec une unité mobile au chevet du patient, les traitements doivent être simples et efficaces. Le médecin dentiste doit intégrer l'équipe soignante et faire preuve de compétences définies qui lui permettront de gérer des situations médicales et socio-économiques complexes. Trois catégories de traitements peuvent être envisagées : soins d'hygiène, d'urgence et de routine. Actuellement, seules les urgences sont prises en charge de manière plus ou moins rapide.
Soins d'hygiène
La prévention consiste, d'une part, en soins quotidiens d'hygiène bucco-dentaire (assurant le maintien de la santé du parodonte et des muqueuses ainsi que l'entretien des prothèses) et, d'autre part, en soins professionnels périodiques assurés par le médecin dentiste et l'hygiéniste dentaire.
Les soins quotidiens sont tributaires du niveau de dépendance du patient et des compétences de l'équipe soignante. Les soins professionnels sont assurés par un contrôle clinique de la cavité buccale²⁸ (et radiologique si possible), suivi d'un détartrage et de conseils. En institution, il est recommandé d'instaurer de routine un contrôle chez le médecin dentiste pour chaque nouveau résident, puis un ou deux rendez-vous annuels. L'hygiéniste dentaire fournit une aide importante pour instaurer et maintenir l'hygiène. Les produits utilisés sont les accessoires habituels pour l'hygiène bucco-dentaire, avec la nécessité d'introduire parfois des agents antidéminéralisants ou antimicrobiens. C'est un fait avéré que la population des patients à domicile échappe malheureusement plus facilement à ce contrôle. Il est aussi connu que leur état de santé bucco-dentaire est moins bien étudié.
Deux facteurs ont un impact sur le niveau d'hygiène. Tout d'abord, l'hygiène de vie du patient (influencée dès son jeune âge par l'école, le niveau socio-économique, le médecin dentiste/l'hygiéniste qu'il fréquente, les campagnes de promotion de la santé bucco-dentaire) est un des piliers d'une prévention réussie à tous les âges de la vie. Ensuite, la formation des soignants à fournir des soins d'hygiène adaptés est le second pilier car elle permet de maintenir un état bucco-dentaire acceptable même chez des patients incapables de se prendre en charge. En l'état actuel des choses, les patients sont de plus en plus sensibles au maintien de leurs dents. Les bénéfices des mesures préventives et des progrès de la médecine dentaire se manifestent par l'émergence d'une population conservant un grand nombre de dents à un âge avancé. Cependant, le personnel soignant semble encore peu informé et formé à ce problème de santé publique. Il en résulte une certaine négligence des soins bucco-dentaires quotidiens, surtout chez les patients dépendants.^29,30


Soins d'urgence:


Les soins d'urgence sont les traitements entrepris rapidement (dans les 24 heures) pour soigner des infections ou des douleurs. Des problèmes fonctionnels et esthétiques importants peuvent être aussi considérés comme des urgences ou des semi-urgences (quelques jours).
En cas d'infection sévère d'origine bactérienne, le traitement consiste souvent en l'extraction de la dent causale immédiatement, «à chaud», ou repoussée, «à froid» après prescription antibiotique. Les candidoses doivent être traitées rapidement par des moyens simples d'entretien quotidien (prothèses à enlever et laissées propres au sec la nuit, rinçage à l'eau bicarbonatée) et par un traitement médicamenteux local ou systémique si nécessaire (tableau 5).³¹

Les éléments susceptibles d'être aspirés doivent être éliminés rapidement : il s'agit le plus souvent de dents extrêmement mobiles, mais aussi d'éléments prothétiques descellés ou défaillants. La gravité des conséquences pour le patient d'une aspiration broncho-pulmonaire motive la notion d'urgence dans ces cas.
Une importante partie des urgences ayant trait aux prothèses consiste en retouches de prothèses existantes, inadaptées et procurant une gêne ou une douleur par compression et ulcération de la muqueuse. Ces ulcérations sous-prothétiques sont à apparenter à des escarres. Une autre partie des urgences prothétiques est représentée par les fractures de prothèses qui, dans certains cas, ne peuvent plus être portées. Ainsi, un «simple problème prothétique» peut avoir un retentissement important sur l'état nutritionnel et la qualité de vie du patient. Les réparations de prothèses accompagnant l'extraction d'une ou plusieurs dents en urgence ne sont pas rares, surtout si les dents concernées sont antérieures ou en occlusion. Enfin, certaines prothèses sont «perdues» et il convient, au cas par cas, de refaire ou non la ou les prothèse(s) égarée(s). Il s'agit d'un problème fréquent et difficile à gérer qui semble favorisé par les transferts entre diverses institutions de soins, par l'état confusionnel du patient ou par le fait que la prothèse n'est pas utilisée régulièrement. Or, une prothèse est un objet personnel «précieux» dont la valeur neuve est d'environ deux mille francs suisses. La responsabilité des différents intervenants prête souvent à discussion quand il s'agit de déterminer qui paiera la confection de nouvelles prothèses. Ce travail consiste en une semi-urgence car son temps de réalisation est incompressible : de plusieurs jours à quelques semaines. Dans certains cas, le praticien décidera de ne pas refaire de prothèse s'il existe une contre-indication telle que : état de démence avancé, fin de vie, non-port d'une prothèse précédente pourtant adaptée, etc.
Une prise en charge rapide et efficace des urgences passe par deux points cardinaux. Premièrement, les soignants (institution ou soins à domicile) doivent établir un lien privilégié avec un médecin dentiste «répondant» acceptant les soins urgents dans un bref délai (24 heures). Deuxièmement, le personnel soignant doit être à l'écoute des patients et savoir dépister les problèmes nécessitant des soins sans tarder. La transmission de l'information est ainsi assurée.


Soins de routine:


Les soins de routine sont réalisés de façon élective après qu'un plan de traitement et une estimation d'honoraires ont été présentés au patient ou à ses représentants. Les traitements parodontaux simples (détartrages et surfaçages) sont fréquents. Une grande majorité des traitements consiste en extractions de restes radiculaires ou de dents très mobiles et en modifications des prothèses existantes. Les nouvelles prothèses et les traitements conservateurs sont moins fréquents. En général, les soins sont simples et économiques en raison de problèmes d'équipement et parce que certains patients ne supportent souvent plus des traitements longs et complexes.


Perspectives :


Actuellement, l'accès aux soins dentaires est médiocre au sein de cette population, à l'exception de quelques initiatives locales. Pourtant, des programmes de santé bucco-dentaire ont été développés qui sont relativement efficaces.³² Il faudrait donc être en mesure d'offrir à nos aînés les plus dépendants un accès équitable à des soins raisonnables répondant à des besoins de base, bien éloignés de toute notion de superflu et de luxe. La prise en charge de ces patients nécessite une collaboration interdisciplinaire.²⁶ C'est dans cette optique que le médecin a un rôle de choix à jouer : «Dites ah !» Un bref examen de la cavité buccale du patient permet soit de lui prodiguer conseils et informations, soit de l'adresser avec tact et autorité à un médecin dentiste. C'est ainsi que le médecin se révèle un acteur décisif du dépistage précoce et de la prise en charge efficace des problèmes bucco-dentaires chez les personnes âgées. W

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