Introduction :
Le traitement endodontique des dents dents permanentes matures est une pratique courante, mais il arrive aussi parfois que le praticien se trouve en présence d'une dent permanente immature dont la pulpe est nécrosée, et la réalisation dans ce cas d'un traitement radiculaire conventionnel est impossible puisqu'aucune butée d'arrêt apicale permettant la condensation correcte de la gutta n'existe.
Il faut donc faire appel à un mode de traitement ou à un processus qui fournisse un joint apical convenable et cela ne peut s'obtenir que par apexification. ce terme désigne l'induction d'une fermeture apicale ou la formation d'une barrière calcifié type osté-océment ou d'un tissu dur semblable sur une dent permanente immature atteinte de pathologie pulpaire irréversible. cette pathologie peut survenir à n'importe quel stade d'évolution radiculaire.
Stades de développement radiculaire :
Selon Nolla, il existe 3 stades d'évolution radiculaire après l'éruption dentaire :
* Stade VIII : formation des 2/3 de la racine, canal en forme de tromblon ;
* Stade IX : achèvement presque complet du développement radiculaire, canal cylindrique ;
* Stade X : mise en place de la jonction cémento-dentinaire.
Toute lésion pulpaire ou toute technique pulpaire inappropriée sur une dent permanente immature risque d'altérer l'édification radiculaire de celle-ci et de fixer à jamais l'immaturité de la racine. Pour éviter une telle complication, le traitement d'apexification à l'hydroxyde de calcium Ca(OH)2 s'impose.
Hydroxyde de calcium : matériau de choix dans l'apexification
Différents matériau d'obturation ont été proposés comme stimulant la fermeture apicale, mais aucun n'a autant suscité l'intérêt que l'hydroxyde de calcium.
1. Propriétés de l'hydroxyde de calcium :
L'hydroxyde de calcium possède des propriétés biologiques dont l'induction de la formation des tissus calcifiés; des propriétés antiseptiques grâce à son alcalinité (ph= 12,4) qui lui confère également une action bactéricide. Et enfin des propriétés hémostatiques dues à la présence du calcium qui est un des facteurs de la coagulation sanguine.
Toutes ces propriétés peuvent être affectées par la transformation de l'hydroxyde de calcium en carbonate de calcium a contact avec le gaz carbonique atmosphérique (carbonatation). c'est pour cette raison qu'il doit être conservé dans des récipients étanches et à l'abri de la lumière
2. Formes d'utilisation :
L'hydroxyde de calcium peut être utilisé soit sous forme de préparations magistrales, soit sous forme de préparations commerciales.
- Préparations commerciales : sont généralement livrées prêtes à l'emploi, conditionnées en seringues sur lesquelles peuvent être montées des aiguilles mousses stériles jetables de divers calibres ou des aiguilles mousses non interchangeables. Parmi ces produits on trouve le pulpdent, l'hypocal, le calxyl ..
- Préparations magistrales : certains auteurs ont adjoint divers produits à l'hydroxyde de calcium pour le rendre plus antiseptique tel que le parachlorophenol camphré l'iodoforme, ou pour le rendre plus radio-opaque tel que le méthyl cellulose. Mais aucun de ces additifs n'a donné de meilleurs résultats que ceux obtenus avec de l'hydroxyde de calcium pur sursaturé d'eau distillée, de sérum physiologique ou d'anesthésique local sans vasoconstructeur.
* Parage mécanique et chimique du canal :
Ce parage est effectué suivant les principes fondamentaux d'un traitement endodontique classiqe. toute fois, il existe certaines particularités dans le traitement endodontique des dents permanentes immatures notamment :
- La détermination de la longueur de travail s'effectue sur une radiographie préopératoire depuis le point de référence occlusal par rapport à la paroi radiculaire la plus courte à l'apex.
- Aucun instrument endodontique n'étant adapté à des canaux aussi larges, le débridement se fera évidemment sous champ opératoire par une action circonférentielle et par appui des limes de Hedstom selon toutes les génératrices du canal.
- La solution d'irrigation est à base d'hypoclorite de sodium à 2,5% lors de la 1ère visite pour dissoudre les débris nécrotiques et désinfecter le canal. Ensuite pour les autres séances, le sérum physiologique sera préconisé afin d'éviter une brûlure chimique des tissus périapicaux (Weber).
* Obturation canalaire :
Après avoir séché le canal à l'aide de grosses pointes de papier, on effectue l'obturation canalaire à l'hydroxyde de calcium. La technique d'obturation est différente en fonction de la préparation utilisée et du stade d'édification radiculaire.
Pour la préparation commerciale, l'apport dans le canal se fera à l'aide d'un lentulo à longueur de travail moins 1 mm monté sur contre angle à vitesse lente.
Pour la préparation extemporanée magistrale, on utilise de l'hydroxyde de calcium pur recouvert d'anesthésique sans vasoconstructeur, on prélève une quantité avec une spatule à ciment qu'on dépose sur une compresse stérile. Il est recommandé de bien essorer l'excédant d'eau afin d'obtenir une pâte friable de consistance mastic.L'apport de l'hydroxyde de calcium dans le canal se fera à l'aide d'un porte amalgame réservé à cet usage et le remplissage canalaire s'effectuera à l'aide de fouloirs endodontiques (fouloirs de Machtou ou de Schilder), l'opération est répétée plusieurs fois jusqu'à remplir la totalité du canal en éliminant à chaque fois l'eau en excés avec de cônes en papier.
La disparition totale de la lumière canalaire à l'examen radiographique révèle une obturation correcte du canal.
L'étanchéité de l'obturation temporaire est très importante et plusieurs auteurs estiment qu'une obturation de la cavité d'accès en 2 étages est nécessaire, exemple IRM et amalgame.
* Suivi :
Les séances de rappel se feront au bout de 6 semaines puis tous les 2 ou 3 mois.
L'hydroxyde de calcium sera changé lorsqu'il n'est plus visible même partiellement à l'examen radiographique.
Les contrôles seront poursuivies jusqu'à la mise en évidence radiologique de la barrière apicale ou d'une continuation de développement radiculaire ou des deux à la fois. C'est à ce moment qu'il faut envisager l'obturation canalaire définitive à la gutta.
Conclusion :
L'herméticité du joint apical constitue un des facteurs de réussite d'un traitement radiculaire.Or l'absence de ce joint sur une dent permanente immature représente un véritable obstacle quant au succès du traitement endodontique.
Le traitement d'apexification a donc pour objectifs, la formation de barrière ou de fermeture apicale afin de permettre une obturation canalaire conventionnelle sans risque de dépassement.
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