Le granulome dentaire

Par Georges LE BRETON 

Définition :

Le granulome est une petite tumeur bénigne, hyperplasique du tissu conjonctif ligamentaire de la dent et des débris épithéliaux de Malassez.

Ce tissu de granulation fait sa place dans le tissu osseux péri apical.

Il représente une réaction de défense contre l'envahissement de l'organisme par les germes à virulence atténuée ou les toxines essaimant du canal vers le périapex (A ;Marmasse).

C'est le type même de la lésion réactionnelle chronique.

Les infections péri-apicales peuvent donner lieu à des complications aiguës. Mais toute infection peut évoluer à bas bruit, sournoisement et franchir la limite apicale.

La défense contre l'essaimage peut se faire alors par la formation d'une petite pseudo-tumeur qui signe la chronicité de l'infection : le granulome.

Il existe trois situations essentielles permettant d'évoquer ou de constater l'existence du granulome :

Première situation

Devant une dent présentant tous les signes d'une dent mortifiée, asymptomatique, où la radiographie met en évidence un épaississement du desmodonte, le plus souvent dans la région apicale, mais surtout l'image d'une petite zone radio claire, à contours bien délimités, à fond homogène, de forme régulière.

Deuxième situation

En l'absence de toute symptomatologie, à l'occasion d'un examen radiologique systématique, d'un bilan dentaire dans le cadre de la recherche de foyers infectieux, une image de granulome est découverte par hasard.

Troisième situation

Lors d'une extraction dentaire, on remarque, appendue à l'apex de la dent, une petite tumeur arrondie, circonscrite.

Étiologie

	Complications de la carie dentaire
	Affections parodontales
	Traitements endodontiques défectueux
	Corps étrangers apicaux (pâtes obturatrices débordantes, cônes de gutta ou d'argent débordant...)
	Fausses routes, faux canaux (dans le cas de granulomes latéraux)

Symptomatologie, souvent muette

	Signes fonctionnels ou subjectifs absents ou très discrets
	Parfois poussées douloureuses, à type de névralgies fugaces, mal localisées, mais avec une dent :
	Légèrement sensible à la percussion
	Un agacement passager
	Une légère mobilité
	Signes physiques ou objectifs complémentaires
	Hyperhémie de la muqueuse au niveau de la région apicale concernée
	Palpation douloureuse de cette région
	Signe du choc en retour :  la percussion transversale de la dent provoque un choc en retour perçu par la pointe de l'index situé dans la région apicale. Lorsque ce signe est positif, il devient un signe de certitude de l'existence
	Signe de Crane :  la palpation de la région apicale avec l'index, permet de sentir une tuméfaction arrondie qui signe la déformation de l'os par le granulome ; la pression sur cette zone oedémateuse, avec un instrument mousse, laisse une empreinte en godet.

Radiographie

Image classique de petite géode plutôt sphérique, conventionnellement de moins de 10 mm de diamètre, appendue à l'apex d'une dent mortifiée ou d'une racine.

Attention : il faut apprécier les rapports avec les organes voisins ; bien cibler les incidences pour éviter des erreurs d'interprétation :

	Projection du trou mentonnier pris parfois pour un granulome d'une prémolaire mandibulaire
	Projection du canal incisif médian pris parfois pour un granulome d'une incisive centrale maxillaire

Attention aussi :

Aux diagnostics différentiels avec

	Le kyste d'origine dentaire, plus volumineux, à contours plus marqués
	Le foyer d'ostéite dont l'image est moins circonscrite.

Évolution

Le granulome non traité peut :

	Rester stationnaire
	S'accroître
	S'abcéder
	Guérir par le traitement endodontique ou faire l'objet d'un traitement chirurgical : exérèse par résection apicale.

Complications

	Locales : suppuration, lors d'un épisode inflammatoire avec poussées fluxionnaires, douleurs, fièvre parfois, fistulisation plus souvent.
	Loco-régionales
	Réflexes locales : aphte, herpès, pelade ...
	Réflexes régionales : hypersensibilité aux foyers infectieux bucco-dentaires
	Générales : infections focales, cardiopathies en particulier.

Le traitement

	La plupart du temps, il sera endodontique.
	Parfois chirurgical : curetage péri apical, avec ou sans résection de l'apex lorsqu'il y a impossibilité d'accéder aux canaux radiculaires (tenons, canaux difficiles, calcifiés...)
	Parfois par extraction de la dent, surtout s'il existe une pathologie générale associée (cardiopathie valvulaire, diabète, rhumatisme, etc. ...)

Gestes utiles

	Le drainage, en cas d'épisode aigu.
	Contrôle radiographique de la guérison clinique de la dent qui doit se faire dans les quelques mois qui suivent le traitement ou plus tardivement parfois.
	S'assurer que le granulome a été éliminé après l'extraction, sa persistance dans le fond de l'alvéole pouvant favoriser la dégénérescence en kyste résiduel.
	Faire une bonne hémostase après l'extraction, car tout tissu de granulation peut favoriser saignement et infection.

Conclusions:

D'une manière générale les granulomes disparaissent par le traitement complet désinfectant de la dent, avec l'obturation canalaire totale bien entendu.  Si ce traitement canalaire est impossible pour des raisons techniques (racines coudées, canaux imperméables, présence de tenon ou d'instrument fracturé), le traitement chirurgical par résection apicale ou extraction de la dent devient obligatoire. 
Il se fera alors ans les conditions habituelles de précaution, avec une antibiothérapie adaptée chez les patients à risques, afin d'éviter une bactériémie brutale toujours possible (endocardites en particulier).  C'est pourquoi il est préférable de toujours privilégier le traitement endodontique même si on doit y passer beaucoup de temps et y consacrer beaucoup de patience.