Conférences d'actualisation 1999, p. 71-87.
© 1999 Elsevier, Paris, et SFAR
Anesthésie pour adénoïdectomie
et amygdalectomie chez l'enfant
C. Mercier, A. Gouchet, M. Laffon
Groupement d'anesthésie-réanimation chirurgicale, CHU de Tours, 37044 Tours cedex 1, France
L'amygdalectomie est une intervention courante pratiquée dans presque tous les établissements publics ou privés, ayant ou non des structures pédiatriques. Elle est indiquée le plus souvent chez des sujets jeunes, enfants de 4 à 10 ans ou préadolescents (90 % ont moins de 15 ans). Elle est associée à l'ablation des végétations ou adénoïdectomie chez les plus petits.
C'est une intervention à risque qui justifie une grande vigilance anesthésique et une organisation rigoureuse, car des complications sont toujours possibles du fait de la localisation de l'acte opératoire au niveau du carrefour aéro-digestif et de la vascularisation des amygdales.
Les enquêtes concernant la mortalité et la morbidité sont anciennes [1] [2] [3] [4]. Aux États-Unis, elles montrent un risque de décès de 1/16 000 en 1975 et de 1/35 000 en 1990 [1] [2] [3], tandis que Rasmussen rapporte un risque de 1/150 000 au Danemark en 1987 [4]. Quelques décès sont encore survenus, en France, durant les 10 dernières années (d'après certains rapports d'assurance, tel le Sou Médical).
Les complications sont en rapport avec la survenue d'une hémorragie ou d'une obstruction des voies aériennes. Les études manquent presque toujours de précisions sur les circonstances, le moment de survenue des accidents et leur mécanisme, ainsi que sur les conditions techniques de l'anesthésie (position assise, pas de protection des voies aériennes...). Ces pratiques sont cependant en train d'évoluer et doivent faire disparaître les accidents mortels.
Les obligations réglementaires actuelles et le risque médico-légal en cas d'accident anesthésique conduisent à ne pas banaliser l'anesthésie des amygdalectomies. La sécurité de cette intervention repose sur une protection des voies aériennes efficace, une hémostase rigoureuse et une surveillance postopératoire stricte.
L'actualisation des connaissances dans cette situation anesthésique concerne essentiellement les modalités de protection de voies aériennes, le débat « hôpital de jour ou non » et la gestion de la douleur postopératoire, encore très mal évaluée au-delà du temps d'hospitalisation. La consultation d'anesthésie est donc un moment essentiel pour aborder ces différents aspects.
RISQUES DE L'AMYGDALECTOMIE
ASSOCIÉE OU NON À L'ADÉNOÏDECTOMIE
Ils sont en rapport avec la pathologie des organes lymphoïdes, le choix des techniques chirurgicales et le déroulement de l'anesthésie, de la consultation à la sortie de l'hôpital.
Pathologie
Les amygdales, situées entre les piliers antérieur et postérieur du voile du palais, ainsi que les végétations, situées au-dessus du voile du palais, sont des organes lymphoïdes richement vascularisés. Ils sont directement impliqués dans l'acquisition progressive de l'immunité chez l'enfant, en particulier pour les anticorps IgA qui n'atteignent leur taux normal qu'entre huit et 10 ans.
La production principale des anticorps vis-à-vis des germes respiratoires se situe dans ces organes lymphoïdes. L'hypertrophie des végétations et des amygdales est donc un phénomène d'adaptation. Leur excès peut entraîner des manifestations pathologiques obstructives ou infectieuses, très précoces chez le nourrisson et l'enfant de moins de trois ans, pour lesquelles une adénoïdectomie simple est souvent pratiquée en première intention.
L'obstruction se manifeste au niveau nasal, responsable d'une respiration bouche ouverte et d'un ronflement nocturne. Des amygdales très hypertrophiques peuvent induire des apnées du sommeil et doivent rendre prudents à l'induction d'une anesthésie par inhalation. Les obstructions graves avec dysphagie, retentissement sur l'état général, apnées du sommeil et désaturation nocturne conduisent à l'altération de l'état général. C'est dans ces cas, certes rares, qu'une indication d'amygdalectomie est posée chez des enfants de moins de trois ans ou chez des enfants parfois obèses ayant un cœur pulmonaire chronique. Elle doit être précédée d'une polysomnographie, examen de référence pour juger de la gravité des troubles [5] [6].
Les phénomènes infectieux sont souvent associés à l'obstruction et sont à l'origine : a) des rhinopharyngites avec otite moyenne aiguë ou otite séreuse, responsables d'une surdité avec trouble du langage ; cela est fréquent chez l'enfant de moins de 7 ans et aggravé par la vie en collectivité ; b) des angines répétées, fébriles, observées chez l'enfant plus grand ; c) des abcès récidivants chez l'adolescent (abcès péri-amygdaliens ou rétropharyngés).
Ces surinfections justifient encore, le plus souvent, l'indication chirurgicale d'amygdalectomie pour tenter de rompre le cercle vicieux des traitements antibiotiques prolongés chez des enfants par ailleurs en bonne santé (54 % des cas dans l'enquête de l'Association des anesthésistes-réanimateurs pédiatriques d'expression française - ADARPEF - de 1996).
Néanmoins, les indications chirurgicales ont diminué de 75 % entre 1971 et 1987 aux États-Unis. Cette diminution a aussi été observée en France ; la fréquence varie en fonction du climat et de la région : en 1992, la CNAM donnait une fréquence des adéno-amygdalectomies de 30/10 000 habitants dans le Sud et de 50/10 000 habitants dans les régions nord et ouest.
Techniques chirurgicales
Deux techniques d'amygdalectomie sont depuis longtemps opposées et encore pratiquées, la technique au Sluder et la dissection.
La technique au Sluder, longtemps prônée sans intubation, réalisée en position assise et anesthésie légère, consiste à « guillotiner » les amygdales et à laisser l'hémostase se faire spontanément. Cette technique rapide, de durée inférieure à une minute, a été progressivement abandonnée en raison des conditions d'insécurité dans laquelle elle se déroulait. C'est dans ce contexte que les accidents mortels ont été observés. Elle a été ensuite pratiquée sans intubation, mais en décubitus dorsal (position de Rose). Elle est actuellement peu enseignée, mais garde certains adeptes ORL (12 % des cas dans l'enquête nationale ADARPEF de 1996 portant sur 1 479 amygdalectomies exploitables). Cette technique n'est acceptable que si l'on respecte les conditions de sécurité anesthésique, telles qu'elles sont exigibles avec protection des voies aériennes et contrôle de l'hémostase (tamponnement).
La deuxième technique, la technique de dissection [7] avec hémostase dirigée, ne peut être réalisée qu'avec une protection des voies aériennes. Les conditions d'hémostase varient suivant les opérateurs qui réalisent l'amygdalectomie en disséquant au ciseau et utilisent un fil de suture, une électrocoagulation ou le laser.
L'intérêt d'une technique par rapport à l'autre n'est pas clairement démontré sur le plan chirurgical. La majorité des études est rétrospective et ne permet pas de conclure. Une seule étude, compare, après randomisation, les deux méthodes chez 100 enfants ayant bénéficié du même protocole anesthésique avec intubation [8]. Les auteurs concluent à l'avantage du Sluder quant à la rapidité de l'acte chirurgical, et considèrent le saignement et la douleur postopératoire immédiate moindres.
Risques anesthésiques
Quelle que soit la technique chirurgicale, les risques de complications, qui doivent être évalués lors de la consultation d'anesthésie, sont en rapport avec deux problèmes, sources de difficultés lors de l'anesthésie :
- l'obstruction des voies aériennes par des amygdales volumineuses, gênant l'induction par inhalation et créant rapidement des difficultés de perméabilité des voies aériennes : il est alors prudent d'avoir un abord veineux avant l'induction chez le petit enfant. Elle peut être cause d'intubation difficile chez l'adolescent (trismus en cas d'abcès péri-amygdalien et défaut d'exposition glottique s'il y a un syndrome d'apnée nocturne). Les critères d'intubation difficile doivent donc être recherchés comme pour chaque anesthésie ;
- la survenue d'une hémorragie : le risque varie de 0,5 à 8 % (moyenne : 2,6 %) selon les grandes séries (supérieures à 2 000 cas), mais le moment de survenue et la nécessité d'une reprise chirurgicale ne sont pas toujours précisés [1] [4] [9]. Le saignement habituel est de 5 à 10 % du volume sanguin, mais dépasse parfois 10 %. Cette hémorragie peut être observée immédiatement ou quelques heures après l'intervention (délai discuté suivant les auteurs : entre 6 et 12 h). C'est un argument retenu par certains pour contre-indiquer l'hospitalisation de jour. Les hémorragies tardives liées à une chute d'escarres surviennent entre le 5e et le 10e jour, et sont plus fréquentes que les hémorragies observées durant les 24 premières heures. L'adénoïdectomie simple est exceptionnellement cause d'hémorragie, en dehors d'un trouble de l'hémostase qui n'aurait pas été diagnostiqué. Les causes sont souvent locales, attribuables à un défaut technique (défaut d'hémostase avec le Sluder), mais surtout à des anomalies tissulaires ou anatomiques (angine récente, amygdales très inflammatoires, abcès). Certains auteurs ont proposé une antibiothérapie pour prévenir ce risque, mais son efficacité n'a pas été démontrée [10].
Ces risques justifient donc des mesures rigoureuses élémentaires :
- si un enfant est atteint d'une coagulopathie constitutionnelle (hémophilie ou maladie de von Willebrand), en cas d'adénoïdectomie ou d'amygdalectomie non discutable, il doit rester hospitalisé et/ou sous surveillance médicale hématologique durant toute la période à risque, et recevoir des facteurs de substitution jusqu'au 12e-14e jour [11] ;
- quel que soit le patient, la famille doit être prévenue de la possibilité de saignement précoce durant les 24 premières heures et de saignement tardif au-delà du 7e jour ;
- l'hospitalisation de jour est contre-indiquée en cas de syndrome d'apnée du sommeil avec hypoxémie nocturne et critères de gravité objectivés à la polysomnographie : désaturation artérielle profonde et rapport apnée/hypopnée avec index supérieur à 40. Le risque d'apnée postopératoire est alors élevé [6]. C'est le cas des enfants de moins de 2 ans ou présentant des anomalies craniofaciales (hypoplasie faciale, micro- ou rétrognathisme), un cœur pulmonaire chronique, une obésité morbide, un antécédent de chirurgie palatine. Ces cas justifient alors de maintenir une surveillance continue jusqu'au lendemain matin avec cardioscope, moniteur d'apnée et oxymétrie de pouls.
CONSULTATION PRÉANESTHÉSIQUE
Elle est un temps essentiel pour l'évaluation du degré de liberté des voies aériennes et des conditions d'intubation ; l'évaluation des facteurs de risque hémorragique ; l'information de la famille et du patient sur les conditions de jeûne, les techniques anesthésiques et sur la prise en charge de la douleur postopératoire ; l'organisation de l'anesthésie ambulatoire (confirmation des critères de sélection admis lors de la consultation d'ORL).
Cette consultation programmée doit avoir lieu environ une semaine avant l'intervention. On prévient qu'un symptôme de dernière heure (fièvre supérieure à 38 °C, bronchite asthmatiforme, otite aiguë ou angine) peut conduire à reporter l'intervention.
Examen du patient
Une fiche de renseignements concernant les antécédents personnels ou familiaux du patient est remise à la famille lors de la prise de rendez-vous, et doit être recueillie au moment de la consultation préanesthésique. L'interrogatoire doit être particulièrement précis sur les antécédents hémorragiques et doit rechercher la notion de saignement prolongé après un traumatisme minime, tels coupure, ponction veineuse, perte de dents, hémorragie gingivale, hématurie, épistaxis. Il doit également reconnaître un syndrome obstructif avec apnée nocturne.
Chez l'enfant, le carnet de santé doit être systématiquement consulté, afin de confirmer la validité des vaccinations, de noter d'éventuels épisodes de laryngites, les traitements antibiotiques et corticoïdes, ainsi que d'éventuelles manifestations allergiques (allergènes respiratoires).
L'examen clinique doit porter tout particulièrement sur les voies aériennes supérieures. Les enfants sont presque toujours « enrhumés » ; cela fait partie du tableau clinique et il est impossible de les récuser pour cette seule raison, tout en sachant que le risque de laryngospasme et de désaturation à l'induction est plus élevé. Il faut cependant parfois reculer la date de l'anesthésie si l'enfant a de la fièvre (supérieure à 38,5 °C), une otite aiguë, des accès de toux nocturne récents ou une bronchite asthmatiforme en cours d'évolution. Enfin, la prise d'aspirine (sous toutes ses formes) peut être un motif pour différer l'intervention si elle a été administrée dans un délai inférieur à 10 jours.
L'examen systématique de la gorge doit apprécier le volume des amygdales, parfois énormes (occupant plus de 50 % de la surface pharyngée), ayant un éventuel retentissement obstructif. Cela est une information capitale. Il faut également repérer des anomalies dentaires et prévoir les possibles difficultés d'intubation (ouverture buccale, signes de Mallampati, distance thyromentale), en sachant que la classification de Mallampati n'est pas toujours adaptée chez les plus jeunes enfants [12].
Enfin, il faut réaliser un examen général à la recherche d'une éventuelle cardiopathie faisant discuter d'une prophylaxie antibiotique. Une étude récente met en évidence le risque de germes résistants à la pénicilline et propose d'utiliser, lorsqu'ils sont nécessaires, des antibiotiques 
-lactamases stables plutôt que la pénicilline [13].
L'ensemble des renseignements cliniques est consigné sur une fiche d'évaluation préanesthésique laissée dans le dossier médical et signée par le médecin anesthésiste ayant examiné le malade.
Cet examen permet aussi d'appréhender l'état psychologique du patient et des parents, ceux-ci étant souvent plus inquiets de l'anesthésie que de l'acte chirurgical, car ils ont conservé le désagréable fantasme du « masque ».
Mais, l'information fournie à des parents anxieux, la manière ludique de présenter le masque à l'enfant de moins de 5 ans, la promesse de faire une induction intraveineuse à l'enfant ayant déjà été anesthésié et terrorisé par le masque, sont autant d'éléments pouvant créer un climat de confiance entre médecin et famille. En outre, signaler aux parents que le médecin qui anesthésiera leur enfant sera peut-être un autre membre de l'équipe de médecins anesthésistes est rarement mal vécu par la famille. Aux États-Unis, certains programmes vidéo proposés aux parents ont montré leur efficacité pour diminuer leur angoisse et, de ce fait, celle des enfants face à l'anesthésie [14] [15] [16].
Consignes de jeûne préopératoire
Il est démontré que le volume du contenu gastrique est augmenté par le stress et l'anxiété [17] [18]. L'attitude actuelle est de prôner l'arrêt de nourriture solide et de lait 6 heures avant l'opération, et de permettre la prise d'eau ou de jus de fruit sans pulpe 3 heures avant. Cela est réalisable chez le jeune nourrisson. En revanche, des problèmes pratiques se posent pour l'enfant de 2 à 5 ans qui dort une nuit complète (21 heures-7 heures par exemple) et doit être anesthésié vers 9 heures : les parents ne souhaitent alors pas le réveiller abusivement.
Bilan sanguin
Le bilan d'hémostase demeure un sujet de controverses. Il n'y a pas de consensus sur son caractère systématique ou, au contraire, son abstention. Cependant, selon les recommandations de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (Anaes), le bilan de coagulation ne s'impose pas systématiquement si l'interrogatoire ne met pas en évidence d'antécédent personnel ou familial hémorragique [19].
Le premier critère de jugement est donc l'interrogatoire. Lorsque le patient a des antécédents chirurgicaux et/ou des examens de coagulation antérieurs normaux, il n'est pas nécessaire de le pratiquer. En l'absence de contrôle antérieur, si rien ne laisse évoquer un doute à l'interrogatoire ou à l'examen clinique, il n'est pas non plus utile de le réaliser, mais cette attitude demeure minoritaire en France. En revanche, il est justifié en cas d'antécédent familial d'hémophilie ou de maladie de Willebrand, ou de saignement anormal chez le patient (ecchymoses fréquentes, pétéchies, hématomes articulaires après chute), et ce, d'autant qu'il s'agit d'un enfant jeune. Ce bilan peut être réduit au taux de plaquettes et au temps de céphaline activé (TCA), examens permettant de dépister les anomalies constitutionnelles graves, mais ayant leurs limites car le temps de saignement par la méthode d'Ivy est de réalisation et d'interprétation délicates chez l'enfant.
Le TCA peut être allongé en cas de mauvaises conditions de prélèvement, ou encore en présence d'anticoagulant circulant (fréquemment observé en ORL), alors que cela n'a pas d'incidence sur la coagulation. Ainsi, en cas d'allongement du TCA (supérieur à 1,3 par rapport au témoin chez l'enfant), que ce test ait été réalisé systématiquement ou à cause d'une suspicion clinique, il est nécessaire de demander la recherche d'anticoagulants circulants et, si elle est négative, de doser les facteurs VIII, IX et le cofacteur Willebrand. Mais le TCA a une très faible sensibilité (3 %) et une faible valeur prédictive (7 %) dans l'évaluation du risque de saignement opératoire [20].
De plus, dans certaines coagulopathies rares (déficit en facteur XIII), le bilan de coagulation standard peut être normal, d'où l'importance prioritaire de l'interrogatoire à la recherche d'anomalies hémorragiques antérieures.
Hospitalisation de jour
C'est toujours un sujet de débat pour l'amygdalectomie ; l'enquête de la Société française d'anesthésie et de réanimation sur « l'anesthésie en France en 1996 » a montré que seulement 28 % des anesthésies pour amygdalectomies étaient réalisées en ambulatoire, alors que 89 % l'étaient en cas d'adénoïdectomie simple.
L'hospitalisation de jour est proposée à condition qu'il y ait un protocole d'accord entre les équipes anesthésiste et ORL, et qu'une organisation soit adaptée. Ainsi, pour les amygdalectomies, il est souhaitable que l'intervention soit réalisée le matin avant 10 heures, de manière à poursuivre une surveillance postopératoire durant 8 heures. Il faut aussi que les patients soient dans la catégorie ASA I ou II (avec un état stable et un traitement adapté), que l'entourage familial soit coopérant, capable de comprendre et d'exécuter les exigences de ce mode d'hospitalisation et d'anesthésie, à savoir : a) nécessité du jeûne préopératoire avec éventuel engagement écrit ; b) obligation de posséder une ligne téléphonique ; c) retour à domicile en voiture avec une personne accompagnante, en plus du conducteur ; d) possibilité de revenir rapidement à l'hôpital ; le patient doit donc rester dans un lieu géographique permettant de le réhospitaliser en moins de 30 minutes (domicile, famille, hôtel ou maison des parents).
La famille doit toujours être prévenue que la sortie du patient le soir de l'anesthésie peut être différée pour des raisons médicales : délai postanesthésique inférieur à 6 heures, déglutition incorrecte, douleur importante et non contrôlée, saignement au niveau du pharynx lors de l'examen ORL (systématique avant la sortie), vomissements répétitifs et fièvre supérieure à 38 °C. Cela nécessite de prévoir une hospitalisation dans une unité traditionnelle, en cas d'unité de chirurgie ambulatoire individualisée.
Ainsi, l'hospitalisation courte, dans le respect de ces conditions, est tout à fait acceptable pour les amygdalectomies car la majorité des hémorragies postopératoires sont décelables très tôt après l'intervention [21]. Mais cela demeure peu pratiqué en France. La réalisation d'enquêtes au retour au domicile pour évaluer la douleur, les troubles du sommeil, la difficulté de l'enfant à s'alimenter et d'autres complications devrait permettre de développer ce mode d'hospitalisation, tout en assurant une prise en charge satisfaisante de l'enfant.
ANESTHÉSIE
Il s'agit d'une anesthésie générale quel que soit l'âge du patient : petit ou grand enfant.
Prémédication
Une prémédication anxiolytique ou antalgique n'est pas du tout indispensable ; une bonne préparation psychologique de l'enfant et des parents peut suffire (salle de jeux, projection de films, photos). S'ils le souhaitent et si leur présence est bénéfique, les parents peuvent participer à l'induction de l'anesthésie au masque [22]. Le midazolam (par voie intrarectale ou per os, à la dose de 0,3 à 0,4 mg · kg-1) n'est prescrit que si l'état émotionnel de l'enfant le justifie et en dehors d'obstruction des voies aériennes supérieures ou de conditions prévisibles d'intubation difficile. Toutefois, son avantage sur le comportement de l'enfant durant la première semaine postopératoire est démontré [23].
Certaines équipes préconisent l'emploi d'anti-inflammatoires (acide niflumique ou paracétamol intrarectal 15 mg · kg-1), mais leur efficacité sur la douleur n'a pas été prouvée au moment du réveil.
L'atropine est toujours prête à être administrée par voie intraveineuse lors de l'induction. Les éléments de surveillance doivent être respectés de manière intransigeante suivant les conditions exigées pour toute anesthésie générale : électrocardioscope, stéthoscope précordial, oxymètre de pouls, pression artérielle non invasive, système de réchauffement, matériel à perfusion, à intubation et à aspiration, capnographe, chariot d'urgence. Le stéthoscope précordial n'est pas le moniteur du pauvre ; il reste très utile en ORL pédiatrique, car il est le moyen le plus rapide et le plus fiable pour diagnostiquer immédiatement un problème de ventilation et d'obstruction des voies aériennes.
Induction
Quel que soit le mode d'induction, il est indispensable de réaliser une dénitrogénation d'au moins trois minutes chez le grand enfant. Une minute et demie suffit chez l'enfant de moins de 5 ans [24]. Ce mode d'induction dépend de l'âge du patient et de son choix. Sa position est toujours le décubitus dorsal. L'induction par inhalation est la modalité la plus fréquente chez les enfants de moins de 6-7 ans [25] [26] [27] [28]. L'halothane a été longtemps le seul anesthésique volatil utilisable pour cette induction. Il est, actuellement, de plus en plus remplacé par le sévoflurane, car ses avantages hémodynamiques et respiratoires en font le produit le plus adapté et le plus recommandé : pas d'extrasystole, pas de chute de pression artérielle, ni de bradycardie, moins de laryngospasme. L'administration d'une concentration forte de 7 % permet une perte de conscience rapide et la mise en place précoce d'une canule oropharyngée, utile lorsque les amygdales sont très obstructives. Dans ce cas, il est néanmoins possible d'observer des difficultés de liberté des voies aériennes supérieures avec un retard d'endormissement. Il faut alors rapidement prendre un abord veineux.
L'induction par voie intraveineuse est réservée aux enfants plus âgés ayant une amygdalectomie. Le propofol est le plus couramment utilisé à une dose de 5 à 6 mg · kg-1.
Néanmoins, la majorité des anesthésies générales est réalisée par voie inhalatoire [29].
Entretien de l'anesthésie
L'entretien de l'anesthésie est assuré par un halogéné (sévoflurane ou isoflurane), avec un mélange oxygène-protoxyde d'azote ou oxygène-air et des morphiniques. L'anesthésie doit être suffisamment profonde pour éviter la réflectivité des voies aériennes supérieures et la réponse catécholaminergique à la stimulation oropharyngée. Le choix du morphinique peut être discuté. Certains anesthésistes utilisent le sufentanil (0,2 à 0,3 
g · kg-1) ou le fentanyl (2 à 3 g · kg-1), d'autres l'alfentanil (10 à 20 g · kg-1) avec un relais rapide par la morphine intraveineuse. Le rémifentanil peut avoir un intérêt du fait de sa cinétique, mais pose le problème du relais antalgique immédiat au réveil et n'a pas l'AMM chez l'enfant [30]. L'enquête SFAR montre néanmoins que les morphiniques sont encore peu utilisés au cours des amygdalectomies : 19 % chez les enfants de 1 à 4 ans, 37 % chez les sujets de 5 à 14 ans.
Une perfusion de Ringer lactate, à des concentrations de 1 à 2 % de glucose, assure la réhydratation de l'enfant sur la base de 4 mL · kg-1 · h-1. L'apport initial pour compenser les heures de jeûne peut être de 15 mL · kg-1 durant la première heure.
La ventilation peut être laissée spontanée puisqu'on utilise rarement un curare. Elle est contrôlée en fonction de la durée de l'intervention. Il est, de toute façon, nécessaire de faire une vérification de la capnographie et de la concentration d'halogéné (fraction inspirée et fraction expirée).
Protection des voies aériennes
Amygdalectomie
Elle ne devrait plus être un sujet de débat car la protection des voies aériennes est impérative et ne peut être assurée que par une intubation ou un masque laryngé armé.
En effet, en l'absence de protection des voies aériennes, les risques sont très graves et menacent le pronostic vital. Cela a été cause d'accidents mortels [1] [2] [3] [4]. Il s'agit :
- du risque respiratoire : l'absence de protection des voies aériennes et l'absence de possibilité de contrôle respiratoire en cas de dépression ou d'obstruction brutale exposent l'enfant à l'hypoxie, l'hypercapnie, et à un accident sévère ; on peut encore observer un bronchospasme si du sang est inhalé ; il est alors très difficile de maîtriser les accidents au cours de l'acte chirurgical ;
- du risque cardiovasculaire : il s'agit d'une intervention réflexogène du fait de l'absence de protection des voies aériennes, l'anesthésie est obligatoirement légère, sans analgésie, ce qui expose à la survenue de troubles du rythme et de bradycardie favorisée par l'hypoxie et l'hypercapnie ;
- du risque hémorragique : la rapidité de l'acte opératoire dans ce contexte ne permet pas au chirurgien de réaliser une hémostase correcte.
Ainsi, seul le gain de temps est un avantage, ce qui est un argument inacceptable malgré la rapidité et l'adresse d'un ORL parfaitement synchronisé avec l'anesthésiste. Cette technique est trop à risque pour admettre actuellement de la pérenniser et de l'enseigner, même si aucune étude n'a permis de prouver que l'intubation réduit la mortalité et la morbidité périopératoires.
Néanmoins, à travers l'enquête française de 1996, force est de constater que l'intubation trachéale est pratiquée chez des enfants de plus de 5 ans dans 56 % des cas, et chez des enfants plus jeunes dans seulement 38 % des cas. La place du masque laryngé varie de 1 et 6 %.
L'intubation reste le « gold standard » pour la protection des voies aériennes. Elle est réalisée par voie orale ou nasale avec une sonde de préférence munie d'un ballonnet, en PVC ou sonde armée, éventuellement préformée. En cas d'intubation orale, son calibre doit respecter la sous-glotte de l'enfant suivant la formule : [âge (en années) + 16]/4 = taille de la sonde (en mm). La qualité des sondes armées actuelle permet de les utiliser avant l'âge de 4 ans. La curarisation n'est plus indispensable du fait de la facilité d'intubation sous sévoflurane ou propofol mais, si elle est réalisée, la succinylcholine est le curare le mieux adapté à des conditions d'intubation optimale (en respectant les contre-indications qui peuvent s'appliquer à tous les curares).
L'avantage de la voie nasale est de libérer le champ opératoire, mais elle complique la réalisation d'une adénoïdectomie associée. Elle est indispensable quand la technique d'ablation des amygdales utilisée est le Sluder, avec ou sans tamponnement. L'introduction et la progression de la sonde peuvent être gênées par l'étroitesse des narines ou l'hypertrophie adénoïdienne. Elle ne protège pas totalement de l'inhalation de sang dans les voies aériennes sous-glottiques (surtout si la sonde n'a pas de ballonnet) et pose le problème des conditions d'extubation au moment du réveil. Elle est cependant la seule technique à retenir en cas d'estomac plein, c'est-à-dire en cas de reprise pour hémorragie dans les heures suivant l'amygdalectomie. Il faut être vigilant vis-à-vis des risques d'écrasement de la sonde et garder un accès au raccord durant le temps opératoire. Chez les enfants obèses avec syndrome d'apnées nocturnes, il peut être nécessaire de réaliser une intubation sur fibroscope souple avec anesthésie locale.
Le masque laryngé armé (MLA) est une alternative intéressante lorsque l'amygdalectomie est réalisée sous dissection, mais cette technique n'est pas encore très répandue (1 à 6 %) [22] [31] [32] [33] [34] [35]. Elle n'est pas utilisable en cas de Sluder.
Sa pose nécessite une anesthésie profonde. Le masque peut être difficile à placer en cas d'amygdales très hypertrophiées (2 à 4 % d'échecs). La pointe peut buter sur les amygdales hypertrophiques et se retourner en arrière empêchant sa progression. Le risque principal est l'obstruction des voies aériennes supérieures lors de l'installation de l'écarteur de Boyle-Davis, ce qui nécessite une bonne coordination et coopération avec l'opérateur. L'ouverture de l'ouvre-bouche doit se faire avec douceur pour limiter le déplacement antérieur du masque. Des difficultés de ventilation ont été rencontrées dans 4,1 à 18,2 % des cas d'amygdalectomies sous masque laryngé, dans des mains d'anesthésistes expérimentés. Dans une série, le MLA a dû être remplacé par un tube endotrachéal dans 9 % des cas [34]. Son avantage se démontre au réveil (moins de désaturation et de laryngospasme) ; en outre, la protection des voies aériennes contre l'inhalation de sang est meilleure lorsqu'il est comparé à une intubation sans ballonnet. Il est sans doute plus adapté chez des enfants porteurs d'une hyperactivité bronchique ou des voies aériennes supérieures.
Adénoïdectomie simple
Le risque hémorragique et d'obstruction des voies aériennes est sans doute moindre car l'acte chirurgical est très court (moins de trois minutes). L'enfant est anesthésié par voie inhalatoire au sévoflurane et installé avec un billot sous les épaules, la tête en hyperextension. Il est alors possible de protéger « relativement » l'orifice glottique au niveau du cavum avec un abaisse-langue adapté, en aspirant les débris adénoïdiens et le sang en continu, et en positionnant très vite l'enfant en décubitus latéral.
L'enquête Sfar montre que, en 1996, seulement 6 % des enfants ayant eu une adénoïdectomie simple ont eu une intubation trachéale et 2 % un masque laryngé. Comme pour l'amygdalectomie, le masque laryngé nécessite une très bonne coopération entre anesthésiste et ORL. Quelques équipes préconisent actuellement cette protection, mais elle reste à évaluer sur de grandes séries [36] [37] [38].
RÉVEIL
Trois problèmes se posent au réveil : le délai de l'extubation, la gestion de la douleur postopératoire, les nausées et vomissements.
Extubation
L'extubation demeure un moment délicat, l'anesthésie légère augmentant l'incidence de la survenue d'un laryngospasme et d'épisodes de désaturation. Elle doit être réalisée en salle d'opération, en décubitus latéral, après aspiration soigneuse du naso-pharynx, en l'absence de saignement et après inhalation d'oxygène pur (insufflation pulmonaire avec 100 % d'oxygène et récupération de réflexes).
Le moment de l'extubation est toujours discuté : le malade réveillé toussant sur sa sonde peut avoir un laryngospasme avec désaturation ; au contraire, l'extubation chez un patient encore endormi (c'est-à-dire ayant une CAM d'isoflurane à environ 1,4) expose à l'inhalation de sang. Il est nécessaire de privilégier l'extubation en anesthésie profonde chez l'enfant ayant une hyperréflectivité des voies aériennes dès l'induction. Les incidents de l'extubation semblent donner une supériorité au masque laryngé, dont le retrait est plus facile et peut être réalisé chez l'enfant réveillé.
Le transfert en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI) n'est réalisé que lorsque l'enfant ne tousse pas, a une SpO2 stable, supérieure ou égale à 97. On laisse alors un apport d'oxygène durant 20 à 30 minutes. L'œdème laryngé après intubation est rare. Si un tirage ou un stridor est constaté, on doit prescrire un aérosol avec un mélange de dexaméthasone et d'adrénaline diluée à 0,25 mg dans 5 mL de sérum physiologique.
Douleur postopératoire
C'est sans doute l'un des problèmes les plus mal identifiés et mal pris en charge jusqu'à maintenant. Cela reste souvent un mauvais souvenir d'enfance pour les parents, qu'il n'est pas nécessaire de reproduire pour leur enfant [39]. La douleur doit être une préoccupation du médecin anesthésiste tout au long de la prise en charge de l'enfant, de la consultation jusqu'au retour à domicile. C'est lui qui peut évaluer cette douleur, adapter l'analgésie peropératoire et au moment du réveil, prescrire l'ordonnance d'antalgique expliquée aux parents de l'enfant. La douleur peut apparaître après une adénoïdectomie, mais elle est généralement modérée et traitée par du paracétamol simple. En fait, elle est observée essentiellement après l'amygdalectomie : elle survient rapidement dès le réveil et ne semble pas modifiée par la technique opératoire. Une seule étude semble montrer que l'ablation des amygdales au Sluder est moins douloureuse immédiatement au réveil [8]. La douleur est due au spasme des muscles laryngés et des piliers du voile, à l'irritation des terminaisons nerveuses et à l'inflammation superficielle. C'est une douleur permanente avec des paroxysmes au moment de la déglutition qui mobilise les muscles pharyngés et les piliers du voile. Elle est durable et persiste jusqu'au 10e jour avec un maximum d'intensité durant les 3 et 4 premiers jours [40] [41] [42]. Dans une étude prospective chez 50 patients, on observe que les enfants au-dessous de 10 ans ont une douleur moins durable et une prise d'antalgique moindre que les enfants de plus de 10 ans [43]. Afin de déterminer le traitement le mieux adapté au domicile, il serait nécessaire de proposer un questionnaire pour mesurer la douleur postopératoire et les désagréments entraînés sur la qualité de vie [40] [41] [42].
Moyens thérapeutiques
La morphine intraveineuse, à la dose de 100 g · kg-1 en bolus ou à doses progressives titrées en SSPI, est efficace et peut être utilisée à condition qu'une surveillance en SSPI puis dans l'unité de soins soit prolongée au moins six heures, et qu'il n'y ait pas de nouvelle injection. Elle a pour inconvénient de favoriser les nausées et vomissements [44]. Aussi, dans un certain nombre d'études pédiatriques [45] [46] [47] [48], elle est comparée aux AINS par voie intraveineuse (kétoprofène, kétorolac ou ténoxicam). La qualité de l'analgésie apparaît identique et les effets digestifs sont moindres. Des auteurs soulignent pourtant le risque potentiel d'hémorragie avec le kétorolac, que d'autres ne mettent pas en évidence [49]. Mais aucun AINS par voie intraveineuse n'a reçu l'AMM en France avant l'âge de 15 ans et le kétorolac a été retiré du marché en raison de complications hémorragiques. La nalbuphine peut aussi être utilisée, mais cette molécule ne nous semble pas adaptée à la situation, du fait de son effet trop sédatif dans une chirurgie à risque hémorragique postopératoire immédiat. Le propacétamol intraveineux est utile en association avec la morphine en SSPI, à la dose de charge de 30 mg · kg-1 (AMM récente en pédiatrie). Des infiltrations de bupivacaïne à 0,25 % ont aussi été proposées, mais ont une action inconstante et de durée brève, car elles n'agissent pas sur le spasme des muscles laryngés [50]. Un essai de bloc nerveux glosso-pharyngé bilatéral avec 3 à 10 mL de bupivacaïne à 0,25 % a entraîné des complications graves d'obstruction des voies aériennes supérieures [51] ; cela est donc contre-indiqué.
Quel que soit le protocole thérapeutique proposé, il est nécessaire d'évaluer l'effet antalgique au moyen d'échelles visuelles analogiques ou de score comportemental ( Objective pain scale), et de juger, en cas d'hospitalisation de jour, si l'enfant peut boire sans difficulté (boissons froides, glaces, crèmes) avant son départ de l'hôpital. En cas de douleur trop forte, mieux vaut garder l'enfant hospitalisé durant 24 heures pour adapter la thérapeutique.
Prescription postopératoire
Elle doit être prévue pour le retour à domicile, qu'il ait lieu le soir même ou le lendemain de l'intervention. Comme le montrent plusieurs études, le paracétamol par voie orale (60 mg · kg-1 · j-1) ou rectale (90 mg · kg-1 · j-1) est très insuffisant durant les trois jours suivant l'amygdalectomie [52] [53] [54]. Il doit être associé à la codéine sous forme de sirop de phosphate de codéine (Codenfan®) à la dose de 5 à 6 mg · kg-1 · j-1 en 4 à 6 prises, en sachant qu'il n'y a pas encore d'évaluation de ce sirop dans cette indication. L'Efféralgan codéine® en comprimés effervescents a une AMM récente à partir de 4 ans et peut être une autre modalité de prescription. Des anti-inflammatoires administrés par voie rectale ont montré leur efficacité et peuvent être proposés durant 4 à 5 jours postopératoires (diclofénac à la dose de 2,5 mg · kg-1, acide niflumique 40 mg · kg-1 · j-1 ou ibuprofène 10 mg · kg-1). En fait, la douleur postopératoire est difficile à évaluer de manière objective par des échelles de douleur applicables à domicile chez l'enfant. Il est en outre indispensable d'être très vigilant sur les conseils diététiques postopératoires, afin d'éliminer tout facteur de traumatisme sur cette plaie opératoire au moment de la déglutition : alimentation semi-liquide, mixée, froide durant plusieurs jours.
Nausées et vomissements
Ce sont des complications fréquentes, surtout dans l'heure suivant l'intervention. Leur incidence varie suivant les auteurs (entre 30 et 60 %) et est plurifactorielle. Elle est liée à l'acte chirurgical (irritation pharyngée, sang dégluti) et elle dépend aussi de facteurs anesthésiques.
Les nausées et vomissements postopératoires (NVPO) entraînent un inconfort et favorisent la douleur pharyngée. Ils peuvent faire renoncer à la sortie du patient quelques heures après l'intervention, prévue en hospitalisation de jour.
De nombreuses publications ont porté sur l'étude de l'efficacité d'antiémétiques de classes pharmacologiques différentes, les comparant à des placebos ou entre les différentes familles. Il n'y a cependant pas de consensus pour l'utilisation systématique d'antiémétiques à titre préventif dans cette chirurgie. L'ANAES recommande néanmoins la prescription d'ondansétron à la dose de 0,10 mg · kg-1 pour les enfants de moins de 40 kg [19].
Le protoxyde d'azote a un rôle émétisant encore controversé. Ainsi, dans une étude randomisée en double aveugle, réalisée chez 60 enfants âgés en moyenne de 6 ans, opérés d'amygdalectomie, anesthésiés avec halothane et fentanyl, il n'existait aucune différence entre les deux groupes dont l'un recevait un mélange oxygène-protoxyde d'azote et l'autre un mélange oxygène-air [55]. Au contraire, une autre étude montrait une augmentation de l'incidence des NVPO quand le protoxyde d'azote est utilisé [56]. D'autres auteurs ont conclu que l'absence de protoxyde d'azote au cours d'une anesthésie générale diminuait significativement les vomissements en cas de risque de base élevé [57].
Le propofol, utilisé comme agent d'induction puis d'entretien de l'anesthésie, diminue la fréquence des NVPO quand il est comparé aux halogénés [58] [59] [60] [61].
Les opiacés, dans l'analgésie périopératoire et lors du réveil, augmentent la survenue de NVPO. L'administration d'une dose unique de morphine augmente leur incidence chez l'enfant [62].
Parmi les antiémétiques, les antagonistes spécifiques de la sérotonine (5-HT3) sont les plus efficaces et dénués d'effets secondaires [63] [64] [65] [66] [67] [68] [69] [70] [71]. Ces produits bloquent les récepteurs sérotoninergiques, de manière sélective, au niveau central et périphérique. L'ondansétron est le plus utilisé. Chez l'enfant, une observation de choc anaphylactique a cependant été récemment rapportée [66].
Une étude multicentrique, portant sur 429 enfants recevant 100 g · kg-1 d'ondansétron ou un placebo à l'induction, montre la diminution du nombre d'épisodes de NVPO et de leur sévérité dans le groupe ondansétron [67]. Dans une étude concernant les NVPO au cours de la chirurgie du strabisme, l'association de 50 g · kg-1 d'ondansétron avec 150 g · nbsp;kg-1 de dexaméthasone s'est révélée très efficace. Enfin, il a été montré également l'efficacité de l'ondansétron dans les amygdalectomies, mais chez deux enfants des vomissements de sang retardés de 9 à 22 heures après l'acte chirurgical ont été observés [71]. L'auteur conclut au danger éventuel de masquer un saignement à bas bruit dans un contexte ambulatoire.
En pratique, il n'est pas justifié d'utiliser systématiquement un antiémétique à titre préventif au cours ou après une amygdalectomie. En revanche, les patients qui ont des antécédents de vomissements pour des anesthésies antérieures, qui souffrent du mal des transports ou qui présentent plus de deux vomissements postopératoires doivent bénéficier de l'action curative de l'ondansétron et, éventuellement, d'un protocole à base de propofol (en tant qu'hypnotique) durant l'induction et l'entretien de l'anesthésie. Ainsi, l'anesthésie pour amygdalectomie est une situation banale en apparence, qui a laissé de bien mauvais souvenirs à beaucoup d'adultes opérés durant leur enfance.
CONCLUSION
La sécurité anesthésique, en particulier la protection des voies aériennes, est toujours une préoccupation, mais elle est mieux respectée actuellement. Néanmoins, la douleur postopératoire et les hémorragies postopératoires tardives, en rapport avec une chute d'escarres, demeurent les vrais problèmes de cet acte chirurgical.
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