PATHOLOGIE TUMORALE DE LA BOUCHE

TUMEURS BENIGNES.

a) Tumeurs bénignes de la muqueuse buccale:

• Diapneusie.
• Epulis.
• Kystes mucoïdes ou grenouillettes.

b) Tumeurs bénignes des maxillaires:

• Déformation palpable ou visible.
• Découverte fortuite sur une radiographie.
• Diagnostic : panoramique et scanner.
• Nature : kystes d 'origine dentaire.
• Kystes dysembryoplasiques.
• Améloblastomes.
• Traitement : chirurgical.

c) Tumeurs bénignes des glandes salivaires:

• Déformation palpable ou visible.
• Diagnostic : sialographie.
• Echographie (+++).
• IRM.
• Ponction biopsique.
• Nature : cystadénolymphome.
• Kystes : soit dermoïdes, soit épithéliolymphoïdes.
• Traitement : chirurgical

TUMEURS MALIGNES.

a) De la cavité buccale:

- 80 % des cancers de la cavité buccale sont visibles à l examen. Ils représentent 5 % de l ensemble des cancers. Dans 90 % des cas, il existe un terrain alcoolo-tabagique.

Trois formes de lésions buccales sont rencontrées :

• ulcération,
• forme bourgeonnante,
• forme infiltrante.

Une règle absolue : toute lésion buccale, qui malgré le traitement réalisé ne guérit pas au bout de 15 jours, doit faire

l' objet d une biopsie.

Caractères généraux des lésions. 

a) Formes à début muqueux :

• peu ou pas de douleur,
• peu ou pas de gêne fonctionnelle,
• lésions aux bords irréguliers, inflammatoires, sanguinolents, fond sale
• grisâtre donnant une haleine fétide,
• plaque de leucoplasie qui se modifie.

b) Formes à début osseux :

• symptomatologie trompeuse,
• pseudo-ostéite : ostéite subaiguë sans signe dentaire,
• anesthésie labiale inférieure (hémi-lèvre),
• douleur auriculaire unilatérale.

Bilan d 'extension. 

a) Local : 

Sur le plan clinique :

• franchissement de la ligne médiane
• envahissement en profondeur : atteinte de l os, atteinte des tissus mous,
• Sur le plan radiographique : panoramique dentaire,
• lacune osseuse,
• dents « dans le vide »,
• déplacements dentaires,
• anatomapathologie.

b) Régional : Sur le plan clinique :

• recherche des adénopathies satellites,
• recherche d une 2ème localisation : laryngoscopie.
• Sur le plan radiographique : scanner, IRM.

c) Général : 

Recherche des métastases : thorax, scintigraphie osseuse, écho hépatique.

Conclusion : classification T.N.M.

* Formes histologiques:

• Carcinomes épidermoïdes (+++).
• Ostéosarcomes.
• Cylindromes (surtout glandes salivaires).
• Lymphangiomes.

* Traitements. 

a) Chirurgie :

• ostéotomie,
• pelvimandibulectomie (commando),
• lambeau de comblement.

b) Irradiation :

• curiethérapie,
• irradiation transcutanée à champs multiples.

c) Chimiothérapie :

• 5 FU,
• Cisplatyl.

d) Réhabilitation ultérieure :

• implants,
• prothèse maxillo-faciale,
• épithèse : nez-oreille

   Des glandes salivaires.

Clinique :

• rarement d expression fonctionnelle,
• recherche systématique d une paralysie faciale,
• palpation : consistance et mobilité.

Diagnostic :

• échographie et IRM,
• ponction biopsique à l aiguille,
• exploration chirurgicale de la glande et examen histologique extemporané.

* Formes histologiques : 

a)Tumeurs à malignité locale : 

les adénomes pléiomorphes ou tumeurs mixtes :

• aspect clinique de tumeur bénigne,
• consistance inégale : dureté pseudocartilagineuse,
• tendance à la récidive si la parotidectomie n 'est pas totale. le cylindrome 
• tumeur plus infiltrante,
• métastases ganglionnaires tardives. 
• tumeur muco-épidermoïde
• aspect clinique de kyste bénin.

b)Tumeurs franchement malignes :

• cancer encéphaloïde de la parotide,
• la squirrhe de la parotide,
• les métastases intra-parotidiennes.

Toute masse parotidienne ou sous maxillaire doit faire réaliser une échographie, puis une IRM et le plus souvent, une

exploration chirurgicale.

D'après : 
   Docteur Thierry DUMOUSSEAU - Les cahiers du Formathon... - Formathon 2007 - Colloques -

PATHOLOGIE INFECTIEUSE DE LA BOUCHE

PATHOLOGIE INFECTIEUSE MAXILLAIRE ET PERIMAXILLAIRE.

a) Parodontopathies:

•  Stade inflammatoire vu précédemment.
•  Peut évoluer vers l abcédation locale chronique.

b) Cellulites et abcès périmaxillaires:

Cause dentaire dans 95 % des cas. 

Evolution :

• vers la collection : douleurs intenses, drainage spontané à la gencive ou à la peau avec, cicatrices disgracieuses, 
  drainage chirurgical précoce à envisager.
• cellulites diffuses : gravissime, engageant rapidement le pronostic vital, favorisées par la prise d 'AINS.

Conférence de consensus en stomatologie : pas d anti-inflammatoires sur les infections et cellulites faciales.

Traitement :

 Antibiothérapie massive efficace sur les germes anaérobies type

•  Augmentin® : 3g/jour,
•  Flagyl® 500 mg x2/jour,
•  chirurgie de drainage et de débridement,
•  caisson oxygénothérapie hyperbare.

PATHOLOGIE INFECTIEUSE PAROTIDIENNE ET SOUS MAXILLAIRE

a) Clinique:

•  Tuméfaction douloureuse de la glande.
•  Si origine bactérienne : pas à l orifice du canal de Sténon ou du Wharton.
•  Origine virale : salive claire.

b) Diagnostic:

• Echographie.
•  Augmentation diffuse du volume de la glande.
• Cause lithiasique le plus souvent.

c) Traitement:

•  Antibiothérapie type Spiramycine®.
•  Sialogogue.
•  Antispasmodique : Spasfon® lyoc 2/jour.
•  Traitement de la cause : lithiase.

PATHOLOGIE INFECTIEUSE STOMATOLOGIQUE ET BIPHOSPHONATES

Les biphosphonates injectables. L os s infecte, ne peut plus se défendre. Infection chronique douloureuse, non 

accessible aux traitements antibiotiques.

Conduite à tenir :

•  réserver ces traitements aux indications indiscutables : néo métastases, maladie Lobstein, ostéoporose sévère.
• Mise en état de la cavité buccale avant le début du traitement.
• 
  

  Prise en charge précoce de toute lésion dentaire.
• 
  
  Pas de geste curatif invasif : simple
  
  D'après : Docteur Thierry DUMOUSSEAU:- Les cahiers du Formathon... - Formathon 2007 - Colloques -

PATHOLOGIE INFLAMMATOIRE DE LA BOUCHE

LES GLOSSITES:

a) Glossites reconnaissant une cause générale:

- Définition : inflammation généralisée de la langue en surface. Deux aspects :

•  érythémateuse : toutes les tonalités de rouge
• dépapillée : en totalité ou en aire

Recherche en premier lieu une cause locale. Toujours réaliser une numération formule en l absence de cause locale, ainsi qu 'un fer sérique.


- Etiologie :

• anémie ferriprive
•  anémie de Biermer Maladies infectieuses : scarlatine, rougeole, coqueluche, varicelle, érysipèle
•  Causes toxiques : saturnisme.
•  Causes hématologiques : leucémies.

b) Les langues géographiques:

- Etiopathogénie inconnue. Taches qui se modifient d un examen à l autre. Brûlures par la prise de certains aliments.
- Allergies au métal des reconstitutions dentaires. 


- Conduite à tenir :

• Pas de bains de bouche prolongés au-delà de 8 jours.
• Vitaminothérapie.

c) Les langues des mycoses.:

•  Langues villeuses noires.
•  Le plus souvent aspect normal ou globalement rouge.
•  Impression de feu dans la bouche : l ensemble de la bouche brûle.
•  Apprécier la sécrétion salivaire : sécheresse 
•  Prélèvement systématique : recherche de Candida Albicans Antifungigramme.
•  Traitement prolongé six semaines minimum : Mycostatine®, Fungizone®, Triflucan®, soins locaux.

LES GINGIVITES.

a) Causes locales 95 %:

• Parodontopathies ou « déchaussement » des dents.
•  Infection chronique des gencives, puis de l os entourant les dents.
• C est toujours une maladie infectieuse.

Etiologie :

•  hygiène insuffisante,
• tartre, tabac,
• prothèse qui blesse (appareil ou couronne)
•  dents en désordre : hygiène difficile.

Traitement :

•  antibiothérapie large spectre,
•  traitement de la cause.

b) Causes générales:

• Hémopathie : signe précoce des leucoses aiguës.
• Bactériennes : staphylocoque, spirochètes, colibacilles.
•  sujet qui présente une gingivite qui ne guérit pas dans les 10 jours avec l 'antibiothérapie, doit bénéficier d 'une numération formule.

- Traitement général : Augmentin®, Birodogyl®.

- Traitement local antibactérien : brossage des dents avec eau oxygénée à 10 volumes, bicarbonate de soude.

c) Les aphtes:

Ulcération douloureuse, superficielle de la muqueuse buccale évoluant spontanément vers la guérison, sans séquelles cicatricielles.

Etiologie :

•  virale vraisemblable non prouvée,
•  auto-immune.

3 cadres nosologiques :

• aphtose isolée,
• aphtose buccale récidivante
•  maladie de Behcet.

Evolution d une lésion aphteuse en 4 temps :

• phase douloureuse.
•  phase érythémateuse.
•  phase ulcéreuse.
• phase de cicatrisation.

Terrain :

• alimentation : gruyère, noix, chocolat,
• facteurs prédisposants : tabac, prothèses dentaires,
• hérédité : polygénique à pénétrance variable.

Diagnostic différentiel :

[-] herpès buccal.


Traitement : mesures diététiques, éliminer les aliments déclenchants, remise en état de la bouche : éliminer le tartre, soins dentaires, adaptation des prothèses, bains de bouche : Aspegic 1000®, 2 fois par jour, Xylocaïne gel® en application locale avant les repas,
 Application locale de corticoïdes :

• Buccobet®,
• Bains de bouche avec Solupred® 40 mg 2 fois par jour,
•  Isoprinosine,Colchicine,
• halidomide.

D'après :

- Docteur Thierry DUMOUSSEAU : - Les cahiers du Formathon... - Formathon 2007 - Colloques -

LA MUCITE BUCCALE

I. Définition: 


C’est une inflammation de la muqueuse, le plus souvent localisée au niveau de la bouche (stomatite) et du tube digestif mais pouvant être associée à des lésions plus diffuses (muqueuse génitale et conjonctive de l’oeil).
Cette inflammation est liée au traitement de chimiothérapie et de radiothérapie.
La mucite débute par un érythème avec des desquamations de certaines plages qui se transforment en véritables ulcérations provoquant une dégradation rapide de la qualité de vie.
La neutropénie n’est pas suffisante pour expliquer la survenue de la mucite, les mécanismes
physiopathologiques sont complexes.


II. Evaluation score OMS:


La méthode d’évaluation, la plus utilisée, est le score de l’OMS qui grade l’intensité de la mucite en 6 niveaux :


- 0 : absence.
- 1 : érythème.
- 2 : douleur n’empêchant pas l’alimentation

- 3 : douleur rendant l’ingestion des solides impossibles.
- 4 : douleur entraînant une impossibilité de manger et de boire.
- 5 : mort.



III. Retentissement:


- Les symptômes : douleur, dysphagie, dysphonie.
- Porte d’entrée pour les infections bactériennes et mycotiques, avec un risque vital associé à
certaines septicémies.
- Sur l’alimentation avec risque d’entraîner une dénutrition majeure, modifications du goût, de la
salivation et douleur intense.
- La perturbation de la salivation, à plus long terme, peut favoriser :
o Le développement des caries,
o Le déchaussement des dents,
o Les ostéonécroses après irradiation..



IV. Prophylaxie:

1. Traitements préventifs

1.a. Evaluations préalables des traitements :


o Evaluation de l’état bucco-dentaire pouvant être le point de départ infectieux,
o Evaluation de l’appareillage en place,
o Soins bucco-dentaires (extractions, détartrage, soins parodontaux),

1.b. Soins de bouche quotidiens (3 fois par jour) :


o Maintenir la bouche humide,
o Brosse chirurgicale très souple pour ne pas majorer les risques d’abrasion de la
muqueuse buccale (contre indiqué si thrombopénie < 20 000 plaquettes),
o Mouiller la brosse pour la rendre plus douce,
o Ne pas utiliser un dentifrice à base de menthol,
o Utilisation possible d’hydro propulseur (jet dentaire)
o Bain de bouche au bicarbonate de sodium 14‰.



2. Traitements curatifs:


Ils reposent sur :
- la poursuite des soins de bouche quotidiens habituels (en adaptant le matériel au contexte =
par exemple, bâtonnets à la place de la brosse à dents).
- L’apport d’eau (spray) ou de salive artificielle.
- L’apport de fluidifiant en cas de salive épaisse.
- Bains de bouche au cola, ananas frais, jus de pomme.
- Bains de bouche médicamenteux sur prescription médicale (4 à 6 fois par jour) :
o Antiseptique (Chlorohexidine®),
o Antibiotique (Vancocine®),
o Antifungique (Triflucan® - fungizone®),
o Antalgique (Xylocaïne® - aspirine® - morphine) Spécifique en cas d’irradiation buccale, de greffe de moelle ...

RESTER A JEUN 20 MINUTES APRES BAIN DE BOUCHE

o Le support alimentaire (faire appel à un diététicien) :

•  Boissons et alimentation froides ou glacées non acides,
• Eviter alcools et épices,
• Alimentation parentérale pour assurer un apport calorique suffisant et éviter un déséquilibre nutritionnel.

- Le traitement général :


o  Antibiothérapie en cas de fièvre prolongée (> à 3 jours)
o  Antiviral systématique (Zelitrex® - Zovirax®) car il est très difficile de différencier les ulcérations mycosiques des ulcérations herpétiques sur prescription médicale.


- Le traitement de la douleur :


o  Dès les premiers signes de mucite,
o  Réadapté régulièrement selon l’EVA
o  Antalgiques locaux (Xylocaïne) ou généraux : morphine, aucune accoutumance n’est observée après l’arrêt.


V. Surveillance:

- Evolution locale de la mucite,
- Contrôle régulier de la douleur,
- Surveillance du poids.
- Surveillance biologique.

VI. Bibliographie:

1. National Cancer Institute: Consensus development conference on oral complications of cancer
therapies: diagnostic, treatment. NCF monographs, n°9, 1990 p3-8.
2. Conférence sur thème: « chimiothérapie, prévention et traitement des effets secondaires » par
Sophie Naton, Oncologue Médical, Clinique Ste Catherine, le 24 septembre 2002.
3. Anticancéreux : utilisation pratique – 5ème Ed, Dossier du CNHIM, XXV, (4-5), p 512.
4. Médicaments utilisés en cancérologie – 4ème Ed, Dossier du CNHIM 2001, XXII, (1-2), p 430.

FAUT-IL PRESCRIRE UN ANTIBIOTIQUE EN CAS D’ABCES DENTAIRE?

Le traitement des abcès dentaires aigus repose avant tout sur la chirurgie dentaire locale. Une antibiothérapie n’est indiquée que dans la cellulite d’origine dentaire s’accompagnant de signes généraux. Dans ce cas, une amoxicilline, ou un macrolide [n.d.l.r.: en cas de contre-indication à une pénicilline], peut être prescrit en première intention, après ou immédiatement avant l’acte dentaire, pour une durée de 3 à 5 jours.



Les abcès dentaires sont dus à la prolifération de germes aérobies et anaérobies présents dans la flore buccale, le plus souvent au départ de caries dentaires.
Bien qu’on ne dispose pas d’études comparatives rigoureuses permettant de préciser la place de l’antibiothérapie dans le traitement de l’abcès  dentaire, il apparaît sur base de l’évolution naturelle des abcès et de l’expérience clinique que l’antibiothérapie ne peut pas remplacer l’acte dentaire thérapeutique (conservateur ou radical). L’adjonction d’une antibiothérapie à l’acte dentaire peut être envisagée dans certains cas, en fonction du type d’abcès dentaire. Il convient en effet de distinguer les abcès dentaires aigus localisés, dans lesquels l’infection est limitée à l’organe dentaire et à son tissu de soutien, et les cellulites d’origine dentaire pouvant être à l’origine de complications.



- En cas d’abcès dentaire aigu localisé, un traitement chirurgical dentaire local est généralement suffisant pour autant que le drainage du pus ait pu être effectué, et une antibiothérapie n’est pas nécessaire chez les personnes par ailleurs en bonne santé. Une seule étude de petite taille, contrôlée par placebo, n’a pas montré de différence significative sur la vitesse de guérison entre le traitement dentaire seul et l’adjonction de pénicilline per os.



- En cas de cellulite d’origine dentaire, s’accompagnant de signes généraux (fièvre, adénopathies,...), il existe un consensus basé sur l’expérience clinique selon lequel une antibiothérapie est indiquée mais on ne dispose pas d’étude contrôlée par placebo. Bien qu’il n’y ait pas non plus d’études comparant l’efficacité d’un traitement antibiotique en fonction du moment où il est commencé (avant ou après l’acte dentaire), la prise d’antibiotiques ne sera généralement commencée qu’après le traitement dentaire ou immédiatement avant celui-ci. Les antibiotiques dont le spectre d’activité couvre les germes susceptibles d’être en cause sont: les pénicillines, les macrolides, la spiramycine, la pristinamycine [n.d.l.r.: son intérêt est toutefois limité par sa faible résorption], la clindamycine et la lincomycine, et les dérivés de l’imidazole tel le métronidazole. En l’absence d’études comparatives rigoureuses, le choix de l’antibiotique est empirique et dépend de facteurs tels le risque d’effets indésirables, l’induction de résistance bactérienne, la facilité d’utilisation, le coût... Sur base des données disponibles, la préférence doit être donnée à une monothérapie par l’amoxicilline, ou par un macrolide [n.d.l.r.:en cas de contre-indication à une pénicilline]. Il n’est pas recommandé d’utiliser en première intention l’association amoxicilline+acide clavulanique ou la clindamycine. Un traitement de courte durée de 3 à 5 jours est généralement suffisant pour autant que le foyer dentaire ait été éradiqué. En l’absence d’amélioration clinique dans les 48 à 72 heures qui suivent l’acte dentaire, il y a lieu avant tout de suspecter la persistance d’un foyer dentaire résiduel, et d’envisager un nouveau traitement local plutôt que de remettre en question le choix de l’antibiotique.


D’après: Abcès d’origine dentaire. La Revue Prescrire. 21, 521-530 (2001)