Patients sous antithrombotiques : prise en charge en chirurgie orale

Les traitements antithrombotiques regroupent les anticoagulants et les antiagrégants plaquettaires.

Les antiagrégants plaquettaires sont généralement prescrits en prévention secondaire après un premier accident thrombotique lié à l'athérosclérose.

Les traitements anticoagulants sont principalement indiqués dans la prévention des accidents thromboemboliques. Il est habituel de distinguer les anticoagulants oraux (antivitamines K) des autres, à savoir essentiellement les héparines. De, depuis quelques années ont arrivés sur le marché de « nouveaux » anticoagulants, appelés anticoagulants oraux directs (ADO).
De par leur rôle pharmacologique, leur principal effet indésirable est la survenue d’hémorragies, spontanées ou provoquées par un geste chirurgical.
De nouvelles recommandations ont été publiées par la Société Française de Chirurgie Orale : soulignent l’importance d’évaluer le risque thrombotique du patient et le risque hémorragique lié au geste prévu

1. Antivitamines K

Généralités
 
Les antivitamines K sont des anticoagulants oraux. Trois molécules sont commercialisées en France : l’acénocoumarol, la warfarine et la fluindione. Ces molécules bloquent la fonction des facteurs de la coagulation vitamine K dépendants, à savoir les facteurs II, VII, IX et X.
Ces traitements sont surveillés biologiquement en routine par la mesure de l’INR, expression spécifique du temps de Quick ; selon la pathologie, l’INR cible est généralement compris entre 2 et 4.

Prise en charge

Recommandations SFCO 2015 : pas d’anesthésie loco-régionale bilatérale (bloc unilatéral déconseillé), de prélèvement symphysaire ou de greffe gingivale avec prélèvement palatin, INR de moins de 24h, stable et dans la zone thérapeutique, pas d’AINS en postopératoire
Risque hémorragique accru si INR >6, grande variabilité entre les INR précédents ou si INR cible élevé
(Casais et al. 2000). Egalement si autre traitement antithrombotique concomitant (Hong et al. 2012).
 Si geste à risque hémorragique faible : pas d’arrêt du traitement
 Si geste hémorragique élevé : arrêt du traitement en cas de risque thrombotique faible, relai héparine en cas de risque thrombotique élevé

2. Héparines

Généralités: 

Les héparines se divisent en 3 types : les héparines non fractionnées (HNF), les héparines de bas poids moléculaire (HPBM) et le fondaparinux. Elles potentialisent l’effet anticoagulant d’une molécule endogène, l’antithrombine. L’administration des héparines se fait par voie parentérale, en IV, IM et/ou SC.
Un traitement par héparine peut être surveillé par la mesure du TCA, éventuellement de l’héparinémie. Certaines héparines (HNF+++) pouvant induire des thrombopénies, des numérations plaquettaires sont parfois nécessaires et régulières.

Prise en charge :

Recommandations SFCO 2015 : pas d’anesthésie loco-régionale bilatérale (bloc unilatéral déconseillé), de prélèvement symphysaire ou de greffe gingivale avec prélèvement palatin, pas d’AINS en postopératoire
En cas de traitement préventif : pas d’arrêt quelque soit le geste
En cas de traitement curatif :
- si geste risque hémorragique faible avec un traitement à 1 inj/jour : pas d’arrêt
- si geste risque hémorragique faible avec traitement à 2 inj/jour : supression de l’injection du matin
- si geste risque hémorragique élevé : PEC hospitalière avec suspension du traitement
 
3. Anticoagulants Oraux Directs (ADO)

Généralités

Nouveaux anticoagulants arrivés sur le marché : anti-facteur Xa (dabigatran = Pradaxa® ; rivaroxaban = Xarelto®) et anti-facteur Iia (apixaban = Equilis®). Anticoagulants oraux, indiqués dans la prévention des accidents thrombo-emboliques au décours de la chirurgie orthopédique ou dans la fibrillation auriculaire. Pas de surveillance biologique.

Prise en charge :

Recommandations SFCO 2015 : pas d’anesthésie loco-régionale bilatérale (bloc unilatéral déconseillé), de prélèvement symphysaire ou de greffe gingivale avec prélèvement palatin, pas  d’AINS en postopératoire
Geste risque hémorragique faible : pas d’arrêt
Geste risque hémorragique élevé : si le risque thrombotique est faible, arrêt de l’ADO ; si risque thrombotique élevé, relais héparinique

4. Antiagrégants plaquettaires :

Généralités :

Bloquent l’agrégation plaquettaire donc jouent sur l’hémostase primaire. Le plus connu et prescrit est l’aspirine (Kardégic®...) ; aussi le clopidogrel (Plavix®). Il existe une association des 2 (Duo-Plavin®).
Donnés en prévention secondaire, donc après un 1e épisode type IDM, AVC ischémique,...

Prise en charge :

Recommandations SFCO 2015 : pas d’anesthésie loco-régionale bilatérale (bloc unilatéral
déconseillé), de prélèvement symphysaire ou de greffe gingivale avec prélèvement palatin, pas
d’AINS en postopératoire

Monothérapie : pas d’arrêt
Bithérapie :
- si geste risque faible, pas d’arrêt
- si geste risque élevé chez un patient risque thrombotique faible, passer à une monothérapie
- si geste risque élevé chez un patient risque thrombotique élevé, prise en charge hospitalière

Conclusion :

Thérapeutiques très utilisées et répandues dans la population ; incidence augmente car vieillissement de la population. Attention cependant aux nouveaux anticoagulant où données très parcellaires et

Avulsions dentaires : techniques et complications

TÉLÉCHARGER

Extractions dentaires

TÉLÉCHARGER

La germectomie des dents de sagesse

Résumé:

La germectomie est une intervention qui consiste à extraire chirurgicalement une dent à l'état de germe. Elle intéresse le plus souvent les dents de sagesse et se pratique générale-ment à l'adolescence.
L'indication de la germectomie des troisiemes «molaires n'est pas consensuelle. Cependant, il existe des raisons admises et d'autres refusées et la nécessité d'extraction prophylactique doit être décidée de manière réfléchie.
La technique d'avulsion est choisie en fonction de la situation de la dent; son degré d'édification et son orientation. Le nerf lingual, le sinus maxillaire et la fosse ptérygo-maxillaire méritent une attention particulière. Le rapport bénéfice risque, face aux aléas d'une anesthésie générale, doit être mesuré. 




 La germectomie est une intervention chirurgicale qui consiste à réaliser l'extraction d'une dent à l'état de germe, c'est à dire en cours d'édification coronaire ou radiculaire.
Les germectornies peuvent s'adresser à toutes les dents de l'arcade, mais elles intéressent surtout la dent de sagesse.
Ce sont des actes de pratique courante qui se différencient des extractions de dents incluses par trois aspects  :

- l'indication d'extraction,
- l'aspect psychologique;
- certaines particularités de l'acte chirurgical.

Ces interventions, généralement simples. n'ont pas de caractères d'urgence et peuvent être programmées au meilleur moment afin d'éviter les pièges opératoires liés à la profondeur de l'inclusion, aux proximités anatomiques ou au patient lui-même.

Pourquoi une germectomie ?


L'indication de la germectomie de la dent de sagesse fait l'objet de discussions fréquentes entre les parti-sans du maintien et ceux de la suppression de la troisième molaire mandibulaire (M3).
Les avis divergent également sur le moment opportun de l'extraction et à ce jour, il n'y a aucun consensus global sur les indications des germectomies.
Cependant certaines indications et contre-indications sont admises

LES INDICATIONS 

I) Les indications indiscutables

Elles sont représentées par:

- Une éruption qui s'accompagne de symptômes.
- Une atteinte dento-parodontale : rhyzalyse, érosion de l'os alvéolaire distal.
- Le germe de la dent de sagesse qui bloque l'éruption de la M2.
- La proximité fort probable avec le nerf dentaire inférieur.
- L'évolution d'un kyste ou d'une tumeur, notamment un améloblastome (rare).
- Un manque de place très manifeste.
- Un traitement orthodontique nécessitant un recul molaire.
- Un traumatisme de l'angle mandibulaire.
- La mise en état bucco-dentaire pré-radiothérapie ou chimiothérapie.
- Une position ectopique avec symptômes.

2) Les indications controversées

• Germectomie d'une M3 en prévention d'un encombrement dentaire

- Aucune évidence scientifique ne prouve la relation entre un encombrement incisif et l'évolution de la M3.
- La prévision de croissance tient compte de l'âge dentaire du patient, de l'angle formé par le grand axe de la dent et le plan d'occlusion, de la dynamique de redressement de cet axe et de la position éruptive.

• Germectomie prophylactique et santé générale

Deux questions se posent :

1-Pourquoi prendre un risque quand on peut encore intervenir chez un sujet sain ?

Sachant qu'une dent de sagesse incluse n'ayant jamais posé de problème avant 25 ans a peu de chances d'en poser par la suite et considérant aussi qu'avec l'âge, l'avènement d'une atteinte de l'état général est fort probable .

2-Faut-il extraire obligatoirement les autres germes des M3 ?

Le risque de déséquilibre occlusal est-il plus important que le risque d'une complication liée à la germectomie ?

• Prévention de DDM secondaire

Avant la fin de la contention orthodontique, lorsqu'une dysharmonie dento-maxillaire a été traitée sans extractions.

LES CONTRE-INDICATIONS
Les contre-indications admises sont :

- Une atteinte de l'état général ou une prise médicamenteuse qui contre-indiquent définitivement ou temporairement toute chirurgie.
- Lorsque les index parodontaux de Kugelberg n'ont pas été pris en compte pour apprécier effectivement l'atteinte parodontale de la M2
- Une germectomie en prévention d'apparition d'un kyste ou d'une tumeur.
- La présence d'une MI ou M2 cariée car la M3 va pouvoir remplacer l'une de ces dents dans le cadre d'un traitement orthodontique ou d'une transplantation.
 
Quand intervenir?L'âge civil n'est d'aucune utilité pour fixer la
date d'une éventuelle intervention. Les variations individuelles de maturation d'un sujet à l'autre s'étalent statistiquement sur près de 6 ans .
Le moment est fixé par l'orthodontiste en fonction de son plan de traitement. Néanmoins trois étapes sont individualisées :

PREMIERE ETAPE : en début de minéralisation de la couronne de la M3.

- La technique chirurgicale est ici très simple mais trop précoce pour,être justifiée
- La psychologie du patient (7 à I l ans), la décision d'une anesthésie générale et l'acte chirurgical lui-même sont des facteurs de risque à prendre en compte.

DEUXIEME ETAPE : la couronne est entièrement minéralisée en forme de bille et la crypte osseuse est plus étroite que la couronne.
 
- Techniquement, la couronne doit être fragmentée sinon elle pivoterait et échapperait aux manoeuvres d'élévation.



TROISIEME ETAPE : l'édification radiculaire est partielle .

- Si la croissance de la racine mésiale prédomine celle de la racine distale il y aura redressement de la dent vers la verticale.
- Si la croissance de la racine distale prédomine celle de la mésiale il y aura horizontalisation de la dent. C'est pourquoi, en l'absence d'urgence, une indication de germectomie entre 14 et 18 ans paraît plus juste.

A la mandibule, on évalue la distance comprise entre la face distale de la première molaire et le bord antérieur de la branche montante. La mesure étant effectuée le long du plan occlusal, on ajoute 1,5 mm de croissance par an, en considérant comme limite d'âge : 17 ans pour les garçons et 15 ans pour les filles.
Au maxillaire, Château évalue le couloir dentaire jusqu'à la limite distale de la tubérosité. En fonction de l'âge osseux du patient, il ajoute à cette mesure 16 mm à 8 ans, 8 mm à 12 ans, 4 mm à 16 ans et obtient ainsi le périmètre habitable final.

A cette étape, la technique chirurgie est généralement simple car le germe est sous muqueux. la crypte osseuse large et éloignée. de la face linguale.

Comment réussir une germectomie ?

L'échec ou le succès du type d'intervention dépend de l'appréciation clinique, du choix de la technique opératoire.

L'ABORD PSYCHOLOGIQUE

Quelle que soit la technique utilisée, une excellente préparation psychologique à la fois des parents et des enfants doit être entre-prise.
En effet, c'est souvent une première expérience chirurgicale chez des adolescents pour qui le souci esthétique ne sz manifeste pas encore. La décision de l'anesthésie générale doit être choisie ou omis. Le praticien doit donner certaines explications. 11 doit être rassurant et serein tout le long de la prise en charge.

La prémédication sédative ne manque pas d'intérêt.


Le syndesmotome faucille est introduit parallèlement à la face distale de la dent de 12 ans, dans l'espace la séparant du germe de la dent de sagesse.
Lorsque la pointe du syndesmotome est en dedans de la face palatine du germe, celui-ci est crocheté et tiré en dehors, en avant et en bas. Par cette manoeuvre d'expulsion, on évite tout appui vers le haut et en dedans qui risque de propulser le germe dans le sinus. L'index vestibulaire empêche le follicule de filer en arrière vers la fosse ptérygomaxillaire.
Une fois le germe extrait, il faut extirper le sac péricoronaire et la tubérosité qui se fracture souvent à l'élévation.

• La fermeture

Des points séparés vont permettre une suture hermétique du lambeau rabattu, notamment si une communication bucco-sinusienne à été retrouvée.

LA GERMECTOMIE DE LA DENT DE SAGESSE INFERIEURE

La germectomie de la dent de sagesse inférieure répond généralement aux principes de l'avulsion chirurgicale de la dent de sagesse inférieure avec tout de même la nécessité de fractionner la couronne pour faciliter son dégagement. En effet, sans cette précaution, la dent roule comme une bille et toute manœuvre d'élévation est vouée à l'échec.

Certaines situations nécessitent d'intervenir par la voie linguale, notamment lorsque le follicule présente sa face triturante du côté lingual ou en arrière et en dedans.

• Voie d'abord linguale à "minima"

Cette voie d'abord 'linguale dite à "minima" semble avoir un intérêt évident lorsque l'espace retromolaire n'est pas limité. Elle offre un champ opératoire parfait, ce qui permet de diminuer le décollement. Elle autorise égale-ment une résection osseuse à minima. Enfin, elle permet la section dentaire de dedans en dehors, à vue, en toute sécurité.

• Voie d'abord linguale" élargie"

Bien différente, cette voie comprend un large décollement et une résection linguale importante à l'extraction du germe de la dent de sagesse du côté interne.
Cette voie sera indiquée pour deux raisons:

- La faible épaisseur de la corticale linguale.
- Le respect de la ligne oblique externe qui est une ligne de force.

• Anesthésie

C'est le plus souvent une anesthésie loco-régionale : une aneshésie tronculaire anesthésiant le nerf dentaire inférieur au niveau de l'épine de Spix, complétée par une anesthésie vestibulaire. Certains praticiens infiltrent aussi la muqueuse disto-linguale de la région.

Temps de la germectomie  

 LES PARTICULARITÉS CHIRURGICALES

C'est le plus souvent des quatre germes de dents de sagesse dont il faudra faire la germectomie.
Il semble préférable de procéder en deux temps, en intervenant d'un côté puis de l'autre, à quelques semaines d'intervalle. Il n'existe pas en effet de caractères d'urgence et cette façon de procéder apporte un plus grand confort.

Certains auteurs préconisent une anesthésie générale. Rappelons tout de même qu'il existe un décès tous les 6000 cas .

LA GERMECTOMIE DE LA DENT DE SAGESSE SUPERIEURE

• L'anesthésie

L'anesthésie loco-régionale sera utilisée dans la majorité des cas. Elle permet d'opérer un enfant conscient qui garde son tonus musculaire et qui répond aux ordres de l'opérateur.
L'anesthésie rétro-tubérositaire trouve son indication si l'inclusion est profonde.

• L'incision

Deux sortes d'incision peuvent être retenues :

- Premier type d'incision :

Lorsque le germe est hautement situé, l'incision sera simple et curviligne à concavité postéro-supérieure. 2 à 3mm au dessus du collet de la dent de 12 ans et en se prolongeant en avant et au dessus d'elle.
Elle permet d'éviter un décollement sur la ente de la tubérosité. Cette incision est réalisée avec une lame n°15.

- Deuxième type d'incision :

Elle est décrite par Parant, c'est la plus usitée. Elle comprend une incision vestibulaire verticale à l'aplomb du 1/3 postérieur de la dent de six ans. La lame de bistouri n°15 passe ensuite dans l'espace inter-dentaire, puis au collet de la dent de 12 ans.

Cette incision est poursuivie sur la crête alvéolaire de la tubérosité, le plus en arrière possible avec une lame n°12.

 La germectomie d'une dent de sagesse maxillaire

• Le décollement

Le décollement de la muqueuse sera vestibulaire niais il sera également palatin de façon à exposer totalement la zone d'éruption de la dent de sagesse et la tubérosité. Souvent, l'os recouvrant le germe est mince et la pince gouge suffira à exposer la zone où se trouve le germe. Le lambeau sera maintenu avec 2 écarteurs.

• La trépanation osseuse

La hauteur du germe est repérée sur la radio-graphie panoramique. Sa situation par rapport à la racine disto-vestibulaire. de la dent de 12 ans est évaluée grâce à la bonne exposition de la table externe. La paroi osseuse inter-dentaire est soigneusement respectée .
On recherche ensuite, à l'aide de la pointe du syndesmotome faucille, une zone osseuse déhiscente recouvrant le germe. Le plus sou-vent l'ensemble de l'os qui le recouvre est de faible épaisseur. Il suffira de cliver cette mince pellicule au syndesmotome pour l'exposer entièrement.
Parfois la table est épaisse, et dans ce cas, on aura recours à la fraise à os n°8 ou n°12, pour dégager la face externe du germe et son bord antérieur. Ce dégagement se fait sous irrigation constante au sérum physiologique.
A la fin de cette étape, la portion vestibulaire de la couronne est découverte jusqu'à sa ligne de plus grand contour .

• L'avulsion du follicule 

 Elle ne sera tentée qu'après le dégagement total de la face externe du follicule.

 

 Germectomie au stade de minéralisation coronaire 

• Incision

Elle part de l'angle postéro-interne de la deuxième molaire. Le trait d'incision est dirigé d'avant en arrière et de dedans en dehors, en direction du bord antérieur de la branche mon-tante de la mandibule où elle s'arrête.
Eventuellement, si un dégagement postérieur plus étendu est nécessaire, le trait d'incision peut remonter sans risque le long du bord osseux.
Le trait d'incision vestibulaire part du premier trait et à quelques millimètres en arrière de la dent de 12 ans et se dirige vers l'angle postéro-externe de celle-ci.
Ces deux traits d'incision limitent en arrière de la deuxième molaire, un petit triangle fibro-muqueux très adhérent. Ce deuxième trait d'incision est poursuivi en deçà, en direction du vestibule sur quelques millimètres.

• Décollement

Le décollement est strictement sous-périosté et se fait en trois temps :

- Décollement du lambeau vestibulaire.
- Excision du triangle fibro-muqueux.
- Décollement du lambeau lingual.

• Protection du nerf lingual

Une lame protectrice en forme de baïonnette, à bout rond, est introduite entre la table interne et le périoste. Elle est maintenue soit par le chi-rurgien, soit par l'aide opératoire.

• Dégagement osseux

Le dégagement osseux se fait à l'aide d'une fraise à os n°12 sous irrigation au sérum ph-siologique.
Le dégagement osseux comprend trois temps :

- Résection de la table interne.
- Suppression de l'os recouvrant la dent.
- Réalisation d'un sillon vestibulaire.

• Elévation de la dent

La dent est fixée, en arrière et en dedans, avec un élévateur droit et fin après avoir retiré la lame protectrice. Puis, elle est délivrée.

• Toilette de la cavité

Il s'agit d'une irrigation abondante de la cavité au sérum physiologique afin de la rincer de tout débris qui retarderait la cicatrisation.

•Suture

Une suture hermétique termine l'intervention en donnant au site d'extraction une nouvelle situation anatomique et fonctionnelle.

• Prescriptions et contrôles

Une prescription d'antibiotique, d'anti-inflammatoire e: d'antalgique est administrée. Elle sera expliquée au patient.
Des recommandations post-avulsions seront données. Le contrôle aura lieu huit jours après la germectomie, en même temps que la dépose des fils de sutures 

Conclusion 




La germectomie est une intervention chirurgicale bien codifiée. Elle doit être réalisée en tenant compte de la date de minéralisation du follicule de la M3 et de l'espace disponible sur la hase d'une analyse chiffrée.
Des complications liées à l'anesthésie générale et aux proximités anatomiques sont possibles.

L'indication doit être justifiée et les patients et leurs parents doivent être informés au maximum de l'intérêt de cette intervention.

Enfin, il faut bien préparer ces enfants et adolescents pour qui ces interventions représentent souvent leur premier contact avec des soins chirurgicaux

REFERENCES

I- ANAES. Service des références médicales.Indications et non indication de l'avulsion des troisièmes molaires mandibulaires. Sept 1997. 2- Bacon W, Reaucorps A, Hildwein M. L'orthodontiste et la troisième molaire mandibulaire en développement. Médecine buccale et Chirurgie buccale 2002;7(7). 3- Bolender CJ. Prévention chirurgicale des dysmorphoses (extractions, germectomie frénectoies). EMC 1992; 23405C10.
4- Chateau M. Orthopédie dento-faciale. Dia-gnostic ,traitement. Paris:CDP. 1993. Pp:55-56. 5- Coutand A. Germectomie et orthodontie. Rev Prat 1977;27(4).
6- Pradelle X, Roche Y Indications et contre-indications d'avulsion des troisièmes molaires incluses: concepts et controverses. Médecine buccale et Chirurgie buccale 2000;6(2).
7- Silling G. Indications des germectomies des dents de sagesse. Rev odontostomatol 1988; 17(3 ): 199-209.
8- Punwutikorn J, Waikakul A, Ochareott P. Symtome of unerupted mandibular third molars. Oral Surg Med Pathol Oral Radio! Endod 1999; 87(3 ):305-10.
9- Sadowsky Cranio-facial growth and the timing of trearment. Am J Orthod Dentofac Orthop 1998;113(1);19-23.
10- Korbendeau JM, Korbendau X. L'extraction de la dent de sagesse. Paris: Quintessence international. 2001. Pp:73-80.
11- Pagot. Germectomie de la dent de sagesse supérieure. Act Odont Stomatol 1987;133.
12- Delaume B, Augeraud E, Charrier JL. Germectomies. Réalités cliniques 1995;6(3).
13- Deloup PL, Besse H. Les extractions chez l'enfant. EMC Odontologie 1989; 23 410 F 10.
14- Sentilhes C'. Indications des germectotnies des dents de sagesse. Rev Odonto-stomatol paris1988 ; 17(3 ): 199-209.

Esperance Médicale • Spéciale Dentaire • Février 2004 • Tome 11 • N° 45 Page 1

chirurgie dentaire et patients à risque: évaluation et précautions à prendre en pratique quotidienne

 

TÉLÉCHARGER

Esthétique et stratification des composites

TELECHARGER

Anatomie appliquée à l'implantologie

TELECHARGER

Les caries du biberon

Qu'entend-on par caries du biberon?

Ce sont des caries rampantes que l'on rencontre chez de très jeunes enfants auxquels comme «calmant» ou comme «tranquillisant» on a donné la mauvaise habitude de prendre le biberon le soir au coucher ou au moment de la sieste.
Le contenu du biberon est soit du lait, soit de l'eau sucrée, soit des jus de fruits ou toute autre boisson sucrée.
Ces caries se localisent avec prédilection au niveau des incisives supérieures, parfois mais moins souvent au niveau des canines ou des premières molaires supérieures, beaucoup plus rarement au niveau des molaires inférieures.
Certaines dents comme les incisives inférieures ne sont pratiquement jamais touchées par ce type de caries.
Le début de ces lésions se situe peu de temps après l'éruption des dents et au niveau des faces vestibulaires; sans traitement le processus carieux peut s'étendre tout autour de la dent et aboutir à une fracture pathologique de la couronne.

Lorsque l'enfant est endormi la succion cesse et le liquide sucré a tendance à stagner dans la cavité buccale autour des dents. C'est ainsi que pendant plu-sieurs heures, il se produit un contact intime entre plaque dentaire à la surface de la dent et liquide sucré, d'autant plus que pendant le sommeil la sécrétion salivaire baisse fortement ; il s'en suit une diminution importante du nettoyage «physiologique» des dents.
C'est ainsi que se trouvent réunies toutes les conditions du développement du processus cariogène.

Quelles sont les conséquences de ces caries du biberon?

- Tout d'abord l'apparition de nombreuses infections ou abcès dentaires pouvant même provoquer ultérieurement des lésions irréversibles au niveau des dents permanentes.
- Ensuite des problèmes d'ordre esthétique à moyen et long terme.
- Des difficultés pour la prononciation.
- Des problèmes d'ordre orthodontique : si les dents ainsi cariées doivent être extraites il s'en suit un espace libre au niveau de l'arcade dentaire antéro-supérieure, espace dans lequel l'enfant aura tendance à loger la langue.
- Des difficultés pour la mastication des substances dures.
- La prise d'habitude néfaste, celle de consommer anormalement des boissons et des aliments sucrés.
- De grosses difficultés enfin pour le traitement de ces lésions étant donné l'étendue des dégâts et le manque de coopération entre le praticien et le patient en raison du jeune âge de ces enfants.
- Si on consulte la littérature concernant ce sujet on s'aperçoit que c'est Jacoby en 1862 qui parle le premier des «caries du biberon» et que c'est Powell qui fournit la documentation la plus complète avec plus de 100 articles.
Pour certains auteurs le lait constitue le facteur déclenchant ou causal de cette affection s'il est donné de façon régulière au-delà de l'âge normal du sevrage.
D'autres auteurs au contraire affirment que le lait est bénéfique pour les dents et les protège contre la carie.
Toutefois, bien que tous les cas cliniques examinés aient comme étiologie la tétée prolongée d'un biberon contenant du lait ou un liquide sucré, ceci ne prouve nullement que tous les enfants ayant cette fâcheuse habitude présenteront ce type particulier de caries. Pendant cinq ans, Maréchaux, Monnier et Arnold ont réuni les observations concernant de très jeunes enfants qui pré-sentaient des caries vestibulaires au niveau des incisives supérieures temporaires. Ces caries plus ou moins importantes, plus ou moins sévères aboutissaient parfois à la perte complète de la partie coronaire de la dent.
C'est ainsi que, au cours de cette étude, 60 cas cliniques furent dénombrés, l'âge moyen à la visite dentaire de tous ces cas de caries du biberon étant de trois ans.

Etiologie

On admet classiquement que trois facteurs influencent le taux de caries :

- les hydrates de carbone,
- les enzymes bactériens,
- la composition physique et chimique de la dent.

Il est intéressant de noter que chaque cas de carie du biberon étudié par ces auteurs avait pour étiologie un hydrate de carbone lait, lait + boisson sucrée, boisson sucrée seulement. Devant un tel tableau clinique, et pour éviter les complications un traitement s'impose, traitement rendu dans la plupart des cas difficile en raison de l'indocilité de l'enfant et nécessitant bien souvent l'anesthésie générale dans un établissement hospitalier d'où les honoraires particulièrement élevés.
Dans certains cas un traitement conservateur pourra être suivi de restaurations coronaires avec des couronnes plastiques préfabriquées. Dans d'autres cas la perte complète de la couronne entraîne l'avulsion de la dent, et la mise en bouche de prothèses amovibles avec crochets.

Conclusion

- La suppression de tout biberon et notamment du biberon contenant des hydrates de carbone, lorsque l'on met l'enfant au lit est indispensable.
- Il est nécessaire de donner aux enfants l'habitude de se brosser les dents le plus tôt possible (dès l'éruption des dents).
- Il faut consulter un praticien dès l'âge de 15 mois au point de vue dentaire.
- La prescription de tablettes de fluor aux enfants qui n'en reçoivent pas d'autres sources telles que l'eau ou le sel est souhaitable.

(7-1981) J.-L. VINCENT
MARECHAUX S.C., MONNIER Th. et ARNOLD Ch. — Les caries du biberon — Schw. Monat. für Zahn., nov. 1980, 90, n° 11, 1049-1055

Le guidage de l'éruption dentaire

Résumé :





En denture mixte, les défauts d'éruption constituent le principal motif de consultation de l'enfant chez le pédodontiste. Ce dernier en collaboration avec l'orthodontiste propose quelque fois le guidage de l'éruption par avulsions pilotées. Ce procédé reste un moyen efficace pour intercepter une dysharmonie dento-maxillaire. Quelques cas cliniques sont décrits pour montrer l'intérêt de cette thérapeutique dans l'installation d'une occlusion harmonieuse avec ou sans appareillage orthodontique.

SUMMARY:

In mixed dentition, teething defect is the main reason why children consult a pedodontist. He will sometimes advise, in collaboration with an orthodontist, guiding the teething through piloted avulsions. This procedure is an efficient way of pre-venting dento-maxillary dysharrnony. Several clinicat cases are described to show the benefits of this therapy in the settling of a harmonious occlusion with or without orthodontie equipment.
 

Le guidage de l'éruption dentaire par extraction des dents lactéales puis définitives, appelé aussi extractions programmées est un geste thérapeutique qui permet d'intercepter la dysharmonie dento-maxillaire (DDM).
Celle-ci se manifeste par des rhizalyses prématurées des incisives et des canines lactéales, des perturbations occlusales et a des répercussions parodontales. Les phénomènes normaux de l'éruption dentaire ainsi que l'évolution des arcades dentaires ne vont pas dans le sens de la correction de la DDM, ce qui conduit à poser l'indication de traitement précoce par pilotage dentaire.
Cette pratique impose une étroite collaboration entre orthodontiste et pédodontiste car, si le premier pose le diagnostic de la DDM et prescrit les extractions, le second réalise les séquences chirurgicales et contrôle l'éruption des dents

Les signes cliniques d'une DDM en denture mixte

AU NIVEAU INTRA-ARCADE

Les signes cliniques observés au niveau intra-arcade sont les suivants:

- L'absence des diastèmes en denture lactéale vers l'âge de 5 à 6 ans.
- La présence d'un encombrement antérieur sévère de 5 à 6 mm.
- La disposition en éventail des incisives mandibulaires 
- La version vestibulaire des incisives mandibulaires

- Le signe de Quintero qui traduit la pression des canines supérieures sur les incisives latérales supérieures .
- Le contact de l'incisive latérale avec la molaire lactéale.

AU NIVEAU INTERARCADE

Au niveau inter arcade, on peut noter:

- Selon le type du plan terminal, une Cl I d'Angle ou une légère Cl II molaire.
- La déviation des milieux inter-incisifs (perte unilatérale de la canine lactéale).
- L'absence de la supraclusion : les extractions précoces aggravent le recouvrement incisif.

L'examen fonctionnel peut révéler un proglissentent mandibulaire dû à un articulé inversé localisé.

AU NIVEAU DU PARODONTE,

Au niveau du parotonde l'examen révèle:

- Une gingivite due à un chevauchement incisif associé à une mauvaise hygiène.
- La recession gingivale d'une dent qui a évolué en dehors de l'arcade dentaire

Les signes radiologiques

L'ORTHOPANTOMGRAMME

Cette radiographie donne une vue panoramique des dents et des éléments adjacents.

Elle renseigne sur :

- la présence des germes : les agénésies et les dents surnuméraires.
- la superposition et l'empilement des germes.
- La rhizalyse des racines distales des deuxièmes molaires lactéales par les germes des premières molaires définitives, des racines des canines déciduales par les germes des incisives latérales

LA TELERADIOCRAPHIE DE PROFIL

La téléradiographie révèle :

- La position très antérieure du germe de la canine permanente inférieure qui se trouve au centre de la symphyse (DDM sévère).
- Le germe de la canine supérieure est superposé aux racines des prémolaires et latérales définitives 
- Le recouvrement incisif: la présence d'une supraclusion contre-indique le pilotage dentaire par extraction (la croissance alvéolaire est réduite).
- Le type de croissance mandibulaire qui favorise ou non la correction de la DDM.

LA RETRO-ALVEOLAIRE

Elle donne des renseignements sur les stades d'édification radiculaire des prémolaires et canines. Elle précise les rapports anatomiques des racines de la première molaire lactéale avec les germes et de la première prémolaire, surtout si une germectomie précoce est prévue. Cette incidence permet aussi de mesurer le dia-mètre mésio-distal des dents lors de l'évaluation de l'encombrement de la région prémolaire.
En résumé, après un examen clinique, radiolo-gique et après étude des moulages, un diagnostic étayé de DDM est posé. Pour prescrire l'indication des extractions précoces, la DDM antérieure doit être supérieure à 5-6 mm dans un schéma squelettique de Cl 1 et l'équilibre musculaire labiojugal et lingual doit être satisfaisant.

Les séquences de traitement d'une DDM en denture mixte

Dans la littérature trois méthodes ont été décrites : la méthode de Hotz, de Tweed et celle de Bassigny.

LA METHODE DE HOTZ

Elle propose d'abord l'extraction des canines temporaires, puis celle des premières molaires lactéales et enfin l'extraction des premières prémolaires.

LA METHODE DE TWEED

Elle propose des séquences différentes. Vers l'âge de 8 ans, on procède à l'extraction de la première molaire lactéale puis à l'extraction, simultanée des canines lactéales et des premières prémolaires
L'avantage de cette technique est d'éviter l'aggravation de la supraclusion par le redressement spontané des incisives mandibulaires. De plus, l'éruption des premières prémolaires est activée puis extraite., cédant ainsi la place au germe de canine.

LA GERMECTOMIE PRECOCE DES PREMOLAIRES DE BASSIGNY

Cette méthode propose l'extraction à l'état de germe de la première prémolaire avec maintien en place de la canine et de la première molaire lactéale (mais elle reste une intervention chirurgicale lourde, vu l'âge de l'enfant ).

Les avantages du guidage précoce de L'éruption

Le guidage précoce de l'éruption permet de :

- Favoriser la formation d'un parodonte de qualité pour les incisives et canines permanentes.
- Normaliser l'occlusion afin de retrouver des contacts dento-dentaires pouvant assurer la protection canine ( même s'ils ne sont pas parfaits).
- Diminuer la durée de traitement orthodontique voire même dispenser l'enfant du port du système multibagues

Les inconvénients

- La difficulté d'évaluer la DDM, le retard d'éruption des deuxièmes prémolaires, le risque de la dérive mésiale des molaires.
- La persistance de diastèmes dans les sites d'extraction. Par ailleurs, devant un résultat apparent esthétique, les parents pourrait refuser la deuxième phase du traitement.
Le guidage nécessite une surveillance de longue durée, au moins jusqu'à éruption des dents de sagesse.

Conclusion




Le guidage d'éruption en présence d'une DDM en denture mixte ne doit pas être considéré comme une décision simple. En effet, si l'indication est posée une application précise des séquences proposées doit conduire à un résultat satisfaisant aussi bien sur le plan occlusal que parodontal. Cette thérapeutique interceptive ne dispense pas toujours d'un traitement orthodontique en denture adulte. Néanmoins, la durée sera écourtée

L'EXAMEN CLINIQUE DE PROFIL

EXAMEN MORPHOLOGIQUE.



La façon d'envisager « le sens clinique » peut varier d'un praticien à l'autre, ou d'une école à l'autre. Tout le monde est au moins d'accord sur un point : le diagnostic commence au fauteuil, dès l'instant du premier contact objectif entre l'anomalie et celui qui a pour ambition de l'identifier. Nous nous rallions à la définition proposée par Madame NARDOUX l'année dernière, empruntée à GARNIER-DELAMARE : l'examen clinique est celui « qui peut être effectué au lit du malade, sans le secours d'appareils ou de méthodes de laboratoire ». En fait, avant la radiographie et les jauges, l'orthodontiste ne disposait pas vraiment de moyens complémentaires : la photographie et les moulages ne peuvent être considérés comme tels, puisqu'ils n'apportent pas un complément d'information, mais seulement une commodité matérielle par rapport à l'examen direct. C'est pourquoi nous admettrons, pour notre propos, que les données de l'examen bucco-facial de profil ont la même signification, qu'elles soient objectivées par l'oeil de l'opérateur (aidé par tout instrument simple ou non), par le plâtre ou par la photographie. Nous ne parlerons pas des techniques de prise de vue qui ont été largement décrites par ailleurs ; notons simple-ment la stéréophotographie et le procédé de SASSOUNI qui permet, grâce à un système d'éclairage, d'avoir une impression de relief, à la manière des courbes de niveau sur les cartes géographiques : mais c'est presque déjà un examen complémentaire...

Dans le cadre d'une spécialité dont l'orientation scientifique n'est plus à démontrer, la définition de l'examen clinique porte à contes-ter la valeur sémiologique d'une investigation fondée sur le coup d'oeil et le sens artistique, obligatoirement subjectifs, de l'opérateur. C'est ainsi que le cliché téléradiographique a bien failli éclipser l'examen clinique du profil facial : réjouissons-nous de son sauve-tage par l'examen fonctionnel, car il doit absolument demeurer le point de départ de nos démarches intellectuelles ou scientifiques les plus élaborées, en sachant qu'en aucun cas, il ne doit être tenu pour suffisant. De toute façon, ce même cliché radiographique nous a permis de nous méfier du « diagnostic minute », de telle sorte que le sens clinique finira par gagner en profondeur ce qu'il est peut-être en train de perdre en spontanéité.
Cette première approximation portera d'une part sur la tête (crâne, face, profil) et d'autre part sur les arcades dentaires. La tête est généralement orientée par convention, soit sur le plan de Francfort, soit sur le plan de CAMPER.

1° LE CRANE.

Vu de côté, il peut avoir une forme générale basse et allongée, ou au contraire haute et courte. L'intérêt sémiologique de sa mensuration en longueur n'apparaît vraiment que dans sa corré-lation avec le diamètre bi-pariétal dans l'indice céphalique, pour déterminer les trois types classiques (dolicho-, méso-, brachy-céphale). En cas de variations extrêmes, il faut déjà avoir envie, à ce stade, de connaître l'angle sphénoïdal...
Cette première impression d'ensemble doit maintenant être complétée par l'estimation des proportions entre le crâne antérieur et le crâne postérieur. Elle objective, avec l'angulation frontale, la e fuite en arrière et en bas » de la croissance normale.

2° LA FACE.

C'est l'étude du massif facial, mais avec l'optique du « museau suspendu » des anthropologistes : d'abord dans sa totalité par rapport au crâne, ensuite dans les rapports de ses deux éléments constitutifs : le massif supérieur (étage oculo-nasal) et le massif inférieur (étage masticateur).

A) Dans sa totalité.

 — Renseignements verticaux :

c'est l'appréciation de la hauteur faciale totale (ophryon-menton) utilisée dans l'indice facial de KOLLMANN (1892) dans ses rapports avec la largeur de la face. Il serait intéressant de la confronter d'une part avec la hauteur totale de la tête, d'autre part avec la hauteur « postérieure » de la face (tragion - gonion), d'autre part enfin avec la profondeur sagittale de la face (tragion-subnasal).

— Renseignements obliques :

ils sont fournis par l'examen de l'éventail dont la charnière est représentée par le tragion, et les branches par les rayons passant par le nasion, par le point sous-orbitaire, par le subnasal et par le gnathion. On note la longueur des branches de l'éventail, et l'angulation qu'elles forment entre elles et avec le plan de référence choisi.

— Renseignements sagittaux :

a) La position plus ou moins antérieure de la totalité de la face donne une première idée du « prognathisme » global, au sens anthropologique du terme. A l'âge orthodontique, le développement de la face sous la base du crâne antérieur est déjà suffisamment avancé pour pouvoir le déterminer en fonction; par exemple, de la position du subnasal par rapport au nasion, voire même à l'ophryon, et à condition d'utiliser une référence horizontale la plus voisine possible de la posture habituelle de la tête (cela n'est pas souvent le plan de Francfort, encore moins le plan de Camper...).

b) La profondeur de la face : rapport de la longueur tragion-subnasal et de la longueur nasion-menton (voir plus haut). C'est « l'index facial sagittal » (BIMLER) objectivant dans les cas extrêmes des faces hautes et peu profondes ou des faces basses et profondes (équivalent dans le profil de l'indice facial de KOLLMANN) .

Tous ces éléments sont à la base de la notion du « trapèze facial » décrit par divers auteurs, ou du polygone facial. Sa forme particulière, le volume qu'il délimite, et sa situation par rapport au crâne peuvent donner des indications préliminaires sur la typologie et la tendance de la croissance.

B) Rapports des deux étages entre eux.

— Renseignements verticaux :

la classique mesure en occlusion des deux étages de la face ne présente qu'un intérêt très relatif dans le diagnostic des anomalies alvéolaires verticales. En revanche, elle semble objectiver pour certains auteurs une hétérogénie squelettique, reflet de la répartition égale ou inégale des deux zones fonctionnelles de la face : la zone respiratoire et la zone masticatrice. L'incidence d'une impotence fonctionnelle sur la croissance, même transitoire, serait, en effet, possible ; mais la seule mensuration antérieure autorisée par l'examen facial perd sa valeur sémiologique, puisqu'elle ne montre pas les phénomènes de compensation postérieure éventuelle (nécessité d'examens complémentaires tels que la téléradiographie). De toute façon, cet élément, confronté aux données de l'interrogatoire et de l'examen fonctionnel, nous paraît intéressant (Syndrome de « micro-rhino-dysplasie » de BIMLER).

— Renseignements sagittaux :

les rapports antéro-postérieurs des deux volumes constituant le massif facial peuvent être harmonieux (orthogénisme) ou dysharmonieux (rétro- ou progénisme). Ils seront estimés, par exemple, par la comparaison des distances tragion - sous-nasal et tragion - menton. Dans les cas extrêmes, ils peuvent signer une anomalie basale, mais pas nécessairement une anomalie occlusale. Comparés à la valeur du prognathisme global, ils ont un intérêt esthétique considérable.

— Renseignements obliques :

fournis par l'examen de l'angle mandibulaire sur deux critères distincts : sa valeur absolue (ouvert ou fermé) et son degré de rotation vers l'avant ou vers l'arrière (hyperflexion ou hypoflexion). Le bord inférieur de la branche horizontale de la mandibule est, en effet, la partie la plus visible dans l'examen facial sans document, mais son intérêt sémiologique n'apparaît vraiment que dans ses corrélations avec la longueur du camus et la valeur de l'angle mandibulaire plus facile à apprécier sur radiographie.
L'ensemble de cet examen morphologique de la face ne prend que quelques minutes à l'oeil exercé. Hormis les cas extrêmes où les incisives débordent le profil, il a été effectué sans la moindre préoccupation alvéolo-dentaire. Il faut même à ce stade ignorer l'existence des arcades au point de ne pas être surpris par une denture normale à l'ouverture de la bouche : condition indispensable pour que cette estimation garde sa valeur sémiologique.

C) La ligne du profil.

On peut étudier cette « silhouette » de plusieurs façons, suivant le collimateur choisi pour regarder l'enfant (ou sa photographie) :

— Le plus classique est le système orthogonal plan de Francfort - plan de SIMON - plan de DREYFUS ou d'IzARD. Il est tellement connu que nous ne ferons que le citer : nous lui sommes reconnaissants d'avoir guidé nos études, mais il nous a parfois égarés.
— Un autre système est préconisé par CHATEAU (inspiré d'ANDRESEN). Les plans orthogonaux utilisés sont celui de CAMPER et celui d'ANDRESEN passant par le bord postérieur de l'aile du nez. Ce. « plan central » se situe d'abord par rapport au nasion. Puis, on détermine, par rapport à ce plan, la position du gnathion, des lèvres, de la commissure et du menton. Cette analyse a l'avantage de donner des renseignements plus fidèles en cas de profil normal fortement convexe.

 — La ligne de STEINER est une tangente au pogonion passant par le milieu de l'S formé par la lèvre supérieure et le bord inférieur du nez. Celle de RICKETTS est tangente au pogonion et à la pointe du nez. Ces deux lignes permettent d'étudier tout spécialement les rapports esthétiques du menton, des lèvres et du nez.
— L'angle fronto-facial de l'école italienne. Dès 1932, Muzj conteste l'utilisation des plans classiques de référence pour la détermination du profil et, tournant résolument le dos aux concepts anatomiques, il inclut le front dans son analyse. Le « profil fronto-facial » est représenté par la ligne point frontal -point sous-nasal et par la ligne sous-nasal - gnathion (1948). Ces deux lignes forment entre elles un angle plus ou moins aigu, dont la valeur conduit à la notion typologique de « profil angulaire » et de « profil rectiligne ». C'est en fonction de cet angle, jugé normal pour un individu donné, que sont étudiées les variations anormales des éléments constituant le profil : le nasion, les lèvres et le menton. L'analyse nécessite une construction trop compliquée pour être pratiquée cliniquement (il faut au moins une photographie) ; elle présente l'avantage d'avoir été par la suite adaptée à la radio-graphie sur les mêmes critères.

A elle seule, et quelle que soit la façon dont on l'examine, la ligne du profil n'a vraiment d'intérêt morphologique que dans la mesure où elle est reliée mentalement à ce qui existe derrière elle : à ce stade, il faut la considérer comme une silhouette. Quant à son intérêt sémiologique, il ne se manifeste réellement qu'à l'examen fonctionnel de ses éléments les plus actifs, c'est-à-dire les lèvres. Tout a été dit sur sa valeur esthétique, mais en fin de compte, rien de bien définitif, parce que cette appréciation, relativement aisée chez l'adulte soumis depuis des lustres à la plume des caricaturistes, devient extrêmement délicate chez l'enfant. Pourtant son impor-tance est énorme : ce profil d'enfant que nous avons sous les yeux, normal ou non, va devenir un autre profil, normal ou non, du fait d'une croissance normale ou anormale... et c'est sur lui que se fonderont nos regrets ou notre satisfaction

3° LES ARCADES DENTAIRES.

Les tribulations du cône dentaire dans le massif facial ne peuvent se concevoir que tridimensionnelleinent. Dans "examen clinique de profil, la difficulté de situer les arcades dans le réseau des obser-vations précédentes enlève à leur étude une partie de sa valeur sémiologique.
A l'ouverture des lèvres, il est, bien sûr, possible de constater les décalages sagittaux importants, généralement attendus par l'expérience clinique, mais non obligatoires, les grosses dysharmonies dento-maxillaires, les proalvéolies monstrueuses, mais dans les cas limites, cette inspection ne nous apporte pas d'emblée des certitudes diagnostiques. C'est pourtant à cause de ces arcades que l'enfant nous est confié, et comme le disait DE COSTER, « nous devons tâcher d'adapter le système dentaire devenu normal à sa base naturelle : la face et la base du crâne... » (1957).
L'étude des dents proprement dites n'appartenant pas spécifiquement à l'examen cranio-facial de profil, nous ne traiterons pas la question. En dehors de leurs formes, de leurs dimensions ou de leurs anomalies, c'est l'âge dentaire qui nous paraît avoir le plus d'importance dans ce travail que nous souhaitons orienté sur la croissance : il est largement décrit dans la question mise en discussion. Vues de profil, les arcades dentaires doivent être étudiées dans leur ensemble (dans les trois occlusions : terminale, relation centrée, position de repos). et dans leurs rapports réciproques sagittalement et verticalement.

— Dans leur ensemble : c'est surtout l'étude du plan d'occlusion prémolomolaire qui peut être objectivé éventuellement par une lame métallique (évitant les incisives) se prolongeant au-delà des lèvres.
Cet examen donne une idée de la « bascule » de l'ensemble du cône dentaire par rapport au reste du massif cranio-facial.

— Dans leurs rapports sagittaux

a) C'est d'abord l'étude classique du symptôme de l'occlusion des molaires de six ans avec ses trois possibilités de neutro-, disto-, mésioclusion (Classe I, II, III d'ANGLE). Ce symptôme correspond souvent à un décalage des bases, mais ne suffit pas à déterminer son sens, ni s'il s'agit d'une anomalie basale ou alvéolaire, ni s'il s'agit d'une anomalie du chemin de fermeture.
b) C'est ensuite, l'étude de l'occlusion des canines et des incisives (overjet) .
c) Le degré de vestibulo-version ou de linguo-version estimé en bouche, ou sur moulages n'a aucune valeur sémiologique en dehors des cas extrêmes ; il ne peut s'agir que d'une « impression », rare-ment confirmée par la téléradiographie.

— Dans leurs rapports verticaux :

a) Le degré de supraclusion incisive peut être évalué en bouche, cette fois de façon précise, avec le signe de CHATEAU ; l'examen des moulages peut donner une idée de la profondeur de la courbe de SPEE et de la répartition de la supraclusion incisive entre le haut et le bas (CHATEAU).
b) Le degré « d'enfoncement » ou de hauteur des couronnes dentaires au-dessus de la gencive ne signifie absolument rien à ce stade de l'examen.

4° LES PARTIES MOLLES.

Leur examen morphologique complète en profondeur celui de la ligne du profil. Il portera sur chacun de ses éléments :

— Le nez : forme générale, importance.
— Les lèvres : hauteur, épaisseur, inclinaison, rapport de la partie muqueuse et de la partie cutanée pour chacune. Cette estimation doit se faire indépendamment du support dento-squelettique. Puis est notée la position du stomion par rapport aux incisives.
— Le menton : l'épaisseur des téguments et leur consistance sont appréciées par la palpation. On note aussi l'aspect plus ou moins marqué du sillon labio-mentonnier.

EXAMEN FONCTIONNEL.



Dans la détermination du type de croissance, dans l'orientation de tous ces éléments que nous avons jusque là envisagés du point de vue figé de la morphologie, l'incidence du comportement neuro-musculaire est tellement considérable, que l'examen cranio-facial de profil ne servirait à rien s'il était limité à leur seule description : cela est valable non seulement pour l'examen clinique, mais aussi, comme nous souhaitons le faire apparaître, pour l'examen télé-radiographique. Nous verrons, en effet, qu'une bonne partie des analyses proposées répond à une motivation fonctionnelle (dans leur totalité ou dans certains de leurs éléments). C'est si vrai qu'il n'est plus possible à l'orthodontiste exercé de lire un téléprofil sans le relier à ce que l'examen fonctionnel lui a appris. C'est la raison pour laquelle nous avons dit que l'examen fonctionnel avait « sauvé » l'examen clinique.

L'installation plus ou moins heureuse du système dentaire au sein de l'architecture cranio-faciale dépendra souvent de l'activité plus ou moins heureuse de son entourage musculaire. Quant à cette architecture elle-même, il n'est pas sûr que son héritage morphologique ne soit pas, en fait, l'héritage d'un comportement. Dans le cadre de notre sujet limité à un panorama latéral de la tête, il peut paraître aberrant de parler d'un examen qui ne peut se concevoir que dans les trois dimensions. C'est pourquoi nous renvoyons le lecteur au Rapport de Madame NARDOUX pour l'essentiel du sujet (généralités et définitions). Toutefois, pour mieux utiliser les renseignements fournis par l'examen de profil, il nous paraît indispensable d'insister sur trois éléments d'importance : la posture habituelle de la tête, l'attitude mandibulaire qui en dépend en partie et le comportement de la langue et surtout des lèvres.

1° LA POSTURE HABITUELLE DE LA TETE.

Du point de vue physiologique, elle dépend de l'antagonisme des muscles occipito-vertébraux en arrière, et des muscles des groupes prévertébral, cervico-costo-sternal, cranio-mandibulaire et mandi-bulo-hyo-sternal en avant (Duseco et GUDIN) . Ce ispositif est clairement objectivé par le classique schéma de THOMPSON : la mandibule et l'os hyoïde se trouvent pratiquement suspendus « quelque part » dans le haubanage antérieur de la tête avec les conséquences que cette disposition implique nécessairement. Il existe pour chaque individu une certaine inclinaison de la tête par rapport « au sol » : il est surprenant que la plupart des auteurs admettent l'influence architecturale et- fonctionnelle de cette posture et qu'ils donnent en même temps l'impression de ne plus en tenir compte dans la façon dont ils placent la tête à l'examen fonctionnel. Nul doute que les travaux basés sur les axes vestibu-laires ne redonnent à cette vieille notion anthropologique un regain d'intérêt sur le plan sémiologique. Il est relativement facile d'estimer cette attitude chez l'enfant, en sachant qu'elle est conditionnée par le comportement neuro-musculaire (vraisemblablement par ses composantes neuro-psycho-endocriniennes), et qu'elle a exercé, au cours de la croissance passée, une action déterminante sur l'organisation du complexe vertèbres - crâne - massif facial supérieur - mandibule.

Du point de vue fonctionnel, il ne semble pas que la posture de la tête ait une influence sur la déglutition (CLEALL, ALEXANDER, INTYRE, 1966). Par contre, son incidence sur la respiration est possible (GUDIN, MACARY, CHATEAU, HESKIA, CHASSIGNOL), sans doute par augmentation de la courbure du canal respiratoire, induisant la respiration buccale. De la même façon, une lordose cervicale peut entraîner une compression de ce canal.
Ce qui est certain du point de vue clinique, c'est que sa détermination doit être acquise avant l'examen de l'attitude mandi-bulaire.

2° L'ATTITUDE MANDIBULAIRE.

Son examen commence avant tout par la détermination de sa position de repos habituelle en fonction des éléments décrits au paragraphe précédent : une extension de la tête entraîne une situation plus basse et plus postérieure cie la mandibule, et inversement.
« ... Cette position varie forcément avec les différentes attitudes du sujet. Celle qui est enregistrée sur le plan de Francfort n'est peut-être pas la plus usuelle. C'est pourquoi, du reste, DOWNS, MOORREES, RICKETTS ont cherché à prendre les céphalogrammes avec le sujet orienté non sur le plan de Francfort, mais d'après la position qui semble la plus habituelle... » (MULLER, E.M.C. 23460, 1963).
Elle donne des renseignements sur les anomalies alvéolaires verticales : certains auteurs (CAUHÉPÉ, CHATEAU, MERLE-BÉRAL, DEPLAGNE) utilisent la mesure de l'espace libre au niveau des molaires en position de repos pour le diagnostic différentiel entre l'infra-alvéolie molaire et la supra-alvéolie incisive.
PHILIPPE a rappelé en 1966 avec. quelle prudence il fallait inter-préter cette position considérée par certains auteurs comme une « constante physiologique » (BRODIE, THOMPSON, MERLE-BÉRAL, DEPLAGNE). Il souligne en s'appuyant sur les travaux relatifs à l'occlusion (POSSELT en particulier), l'intérêt qu'il y a à la con-fronter, non seulement avec la position en occlusion terminale, mais aussi avec la position la plus postérieure reflétant mieux la véritable situation du condyle du point de vue squelettique (relation centrée).
C'est à partir de cette position de repos que sera étudiée le « chemin de fermeture » parcouru par la mandibule jusqu'à l'occlusion terminale habituelle. Il peut se faire de façon rectiligne en un temps vers l'arrière (rétroglissement) ou vers l'avant (proglissement) (voir Rapport MERLE-BÉRAL - DEPLAGNE - 1958).

3° LA LANGUE ET LES LÈVRES.

Il est difficile de faire en quelques lignes la synthèse des nombreux travaux sur leur comportement. Dès 1946, les travaux de Rix, BALLARD en Angleterre, CAURÉPÉ en France, mettent en lumière l'importance de la langue et des lèvres sur l'orientation des procès alvéolaires. L'influence de la déglutition infantile persistante sur le modelage des arcades montre le rôle étiologique qu'il faut désormais attribuer aux anomalies du comportement oro-labial au cours des, diverses praxies. Par la suite, des études statistiques plus poussées précisent ses modalités d'action.
TULLEY en 1964 se base sur l'observation d'un échantillonnage important au cours des différentes praxies, pour conclure que les anomalies de comportement comptent moins que le cadre morphologique hérité (squelette et tissus mous) qui impose ces anomalies. Il considère, enfin, que l'examen d'enfants âgés de six à dix ans donne des idées fausses, car la maturation amène des modifications profondes dans le comportement labial en particulier (la puberté entraînerait un arrêt' de croissance de la langue et une augmentation du tonus des lèvres).
Actuellement BALLARD reconnaît comme facteurs primordiaux déterminant la position des segments incisifs, la forme et le comportement des lèvres dans le cadre de l'environnement squelettique, beaucoup plus que le fonctionnement de la langue. Ce dernier ne joue qu'un rôle d'adaptation, sauf dans les cas très rares de « langue poussante endogène » (0,6 %). Il précise les multiples modalités du verrouillage hermétique antérieur de la cavité buccale. Selon lui, « ce sont les petites pressions constantes de la posture d'adaptation pour haaintenir ce verrouillage, qui forment les procès alvéolaires, et non pas les pressions plus fortes mais intermittentes du comportement oro-facial » (1969). Il s'agit d'un comportement individuel dont l'analyse doit être faite avec beau-coup de finesse pour en tirer des renseignements utiles. C'est finalement la lèvre inférieure que BALLARD considère comme l'élément actif essentiel : elle prend en charge l'occlusion incisive, aussi bien dans le sens sagittal que dans le sens vertical, et c'est pourquoi l'étude de son comportement habituel et de sa morphologie est primordiale dans l'examen, dans le choix du traitement et dans le pronostic de sa stabilité.
L'examen linguo-oro-labial doit donc être pratiqué avec beaucoup de soin :

— Il sera fait d'abord, dans la posture habituelle, pour noter le comportement labial, la position du stomion, la position de la langue (interpositions, situation), en sachant que cette posture n'est pas obligatoirement la position de repos physiologique. Les rapports de la lèvre inférieure avec le plan d'occlusion sont d'une importance capitale, mais sont plus faciles à déterminer sur la téléradiographie.

importance de la morphologie labiale. Etude d'une récidive (d'après BALLARD) 

— Il sera fait ensuite, au cours des diverses mimiques (sourire, attention soutenue, mimique de refuge, etc.).
— Il sera fait, enfin, au cours de la déglutition et de la phonation : nous ne nous étendrons pas sur ce dernier point qui a fait l'objet de travaux complets.

Tous ces renseignements ne constituent qu'un dépistage de l'anomalie. Leur valeur n'apparaît réellement qu'au moment de leur confrontation avec la radiographie. Celle-ci confirme ou infirme les impressions cliniques : confirmation fréquente si le sens clinique du praticien est exercé... moins fréquente dans le cas contraire. C'est dire que la modestie, sinon la discipline intellectuelle impose cet examen complémentaire, en sachant qu'il prend

L'allergie au cabinet dentaire

L'allergie en cabinet dentaire est une des hantises de tout praticien. Les allergies aux antibiotiques et aux anesthésiques locaux préoccupent surtout l'odontologue, tandis que l'allergie au latex concerne davantage le chirurgien. La prévention doit être systématique, notamment l'étude des antécédants.

La réaction allergique constitue un des liens qui existent entre l'affection bucco-dentaire et la pathologie générale. Ce lien est illustré d'une part par le rôle de l'infection dentaire dans le déclenchement ou l'entretien de nombreuses lésions muqueuses et chroniques, d'autre part par l'effet secondaire des médicaments ou des produits dentaires.
Pour faire le tour de la question, nous rappellerons la physiopathologie de la réaction allergique.
Les principales manifestations allergiques pouvant intéresser le chirurgien dentiste seront ensuite présentées, ainsi que la conduite à tenir générale et particulière selon les situations diverses.

 Physiopathologie des réactions immuno-allergiques

La classification classique des réactions immuno-allergiques a été décrite par Gell et Comb depuis 1968. Ces auteurs identifient 4 types simples de réactions immunologiques. Ce sont : l'anaphylaxie (type D, l'hypersensibilité cytotoxique (type II), l'hypersensibilité aux complexes immuns (type III) et l'hyper-sensibilité à médiation cellulaire (type IV).

Les réactions de type I, II, sont liées à la présence. d'anticorps humoraux. Le type I et le type III sont IgE dépendants. Ce qui suppose au moins un premier contact sensibilisant. Le type IV se caractérise par une réponse allergique par médiation cellulaire faisant intervenir les lymphocytes.

La détermination du type d'allergie fait intervenir une série d'examens complémentaires. Les plus courants sont les tests épicutaltés, les prick tests pour un diagnostic immédiat, l'intra-demoréaction (IDR) pour les allergies immédiates ou retardées, les patch-tests principalement pour les allergies retardées et les tests de prvocation avec un anesthésique local. Les examens de laboratoires sont faits (le préférence par un laboratoire spécialisé. Ces tests sont idéalement conduits par un allergologue.


Parmi l'arsenal thérapeutique utilisé par le chirurgien dentiste, certains produits plus que d'autres font craindre une réaction allergique. Ainsi, la réaction allergique médicamenteuse implique une vigilance continue lors des administrations et des prescriptions en odontologie.

Les allergènes

Les allergènes incriminés sont de trois types :

Les pneumallergènes : 

Ce sont les allergènes pénétrant dans l'organisme par la voie respiratoire. Ils sont représentés avant tout par la poussière de maison, les acariens dermatophagoïdes ptéronyssinus et farinae surtout, les pollens de graminées, de plantes, de fleurs, d'arbres, les squames et poils d'animaux. Ils sont surtout responsables de manifestations extra-buccales (choc, urticaire, oedème de Quincke, rhinite, asthme, conjonctivite, voire syndrome néphrotique...).

Les allergènes mycosiques

Les dcrmatophytes, candida albicans, sont deux espèces de champignons se développant aisé-ment sur la peau. Les premières n'atteignent pas les muqueuses et les organes internes, contrairement aux secondes, qui résident au niveau des muqueuses buccales, digestives, respiratoires, génitales ; ceci sans qu'il y ait nécessairement de symptomatologie clinique. Les manifestations allergiques à dermatophytes ou à candida albicans sont nombreuses: manifestations respiratoires (rhinite, asthme) manifestations oculaires, et manifestations cutanées.

Les allergènes microbiens

Les allergènes microbiens évoquent le débat entre manifestations dites allergiques et infection odonto-stomatologique. La guérison de manifestations cutanées chroniques (urticaire chronique, oedème de Quincke, aphtose récidivante, eczéma, dysidrose, et même prurigo. vascularite, pelade, acné rosacé, pustulose palmo-plantaire) a été parfois rapportée dans la littérature, après des soins dentaires.



Les allergies médicamenteuses en pratique quotidienne

LES ANTIBIOTIQUES

Deux fois sur trois les antibiotiques sont à l'origine de réaction allergique.
La pénicilline est responsable de la majorité des réactions allergiques mais, paradoxalement. elle reste l'antibiotique le plus prescrit en odontologie.
Les manifestations vont du simple prurit jusqu'au choc anaphylactique (0,05% à 0,15% des patients allergiques à la pénicilline développeraient une réaction anaphylactique, fatale chez 10 % d'entre eux).
Des antécédents de réaction aux pénicillines suggèrent un grand risque d'anaphylaxie, mais il n'existe pas de méthode de prédiction. En fait, l'incidence est fonction du mode d'administration: 5 à 10% des patients développent des manifestations après application topique, 1 à 2% après injection intramusculaire et 0,1°/0 après administration orale.
Ainsi, cette dernière forme d'administration sera. dans la mesure du possible, préférable.

Cependant, un patient ayant déjà été exposé à cet antibiotique sans aucune manifestation peut brusquement développer une réaction anaphylactique aiguë.

L'absence d'antécédent réduit les chances d' un accident anaphylactique mais ne permet pas d'en exclure totalement la possibilité.


LES ANESTHÉSIQUES LOCAUX

La majorité des solutions anesthésiques contiennent quatre composants potentiellement allergogènes : l'anesthésique par lui-même, le vasoconstricteur, l'antioxydant (bisulfite de sodium) et le conservateur (parabens, sulfites). Les réactions allergiques  vraies sont exceptionnelles (anaphylaxie, choc anaphylactique. hypotension, détresse respiratoire soudaine. détresse cardio-vasculaire ou collapsus, oedème, crise d'asthme).
Les incidents bénins, mais à symptomatologie parfois bruyante, sont bien plus fréquents. Pour poser le diagnostic d'allergie vraie, il faut que l'injection soit suivie dans les 30 minutes au plus. d'un prurit et d'un urticaire plus ou moins généralisé.

LES ANALGÉSIQUES

Parmi les molécules analgésiques, l'aspirine et la codeine sont les plus incriminées. Une gastrite ou un ulcère prédisposant aux nausées, vomissements, dyspepsie et ulcération sont les manifestations les plus courantes. Cependant, 2 patients sur 1000 sont réellement allergiques aux salicylés.
Rappelons que l'aspirine chez le patient asthmatique peut provoquer des réactions sévères de type bronchospasme aigu par exemple.

LES AGENTS TOPIQUES

Les bains de bouche, dentifrices à base de composés phénols, et certains agents de saveur sont connus pour être à l'origine de réactions intéressant les muqueuses buccales et les lèvres. L'hypersensibilité des antiseptiques locaux n'est pas exclue. La polyvidone iodée a la pré-valence la plus élevée parmi les réactions allergiques des antiseptiques locaux.


Les allergies aux produits dentaires

Les produits dentaires les plus incriminés dans les réactions d'hypersensibilité sont les métaux, les résines, les amalgames et les poudres adhésives pour prothèse.

• Les métaux 

Les observations d'hyperallergie à certains métaux utilisés en art dentaire sont rares. Cependant, il est jugé préférable d'éviter de placer une obturation ou une prothèse métallique chez les sujets sensibilisés au chrome, au nickel ou au cobalt.

• Les résines métalliques 

Une fois une cause traumatique mycosique ou infectieuse écartée, un érythème muqueux oedémateux ou lisse dessinant la prothèse amovible évoque une intolérance à la plaque base en résine.
Le diagnostic "d'allergie" sera confirmé par la pratique de tests localisés au niveau du dos ou de la muqueuse buccale avec les produits incriminés.
Selon certaines études, ce sont les additifs tels que les stabilisants, les catalyseurs, les émulsionnants et surtout les colorants qui sont davantage responsables de cette intolérance.

• Les amalgames 

Les amalgames utilisés en dentisterie se composent de limaille et de mercure.
Quelques cas d'oedèmes de Quincke, d'urticaire, d'eczéma généralisé de stomatite ou de xérostomie ont déjà été observés. Ces manifestations surviennent le plus souvent dans 24 heures qui suivent l'obturation.
Les sujets ayant des antécédents d'allergie au mercurochrome ou au mercure sont des sujets à risque atopique.
Parfois. l'expression clinique est bâtarde et c'est la connaissance des antécédents du patient qui conduira à pratiquer un test épicutané à l'amalgame ancien et récent. Des tests positifs permettent de confirmer la causalité.

• L'allergie au latex 

L'hypersensibilité immédiate au latex est une affection IgE dépendante qui survient avec une plus grande fréquence chez les personnels dentaires qui sont touchés à 15%. Le diagnostic est principalement fondé sur les antécédents médicaux et les manifestations cliniques.

Espérance Médicale • Special Dentaire • Octobre 2000 • Tome 7 • N° 17

Réalisation de point de suture en odontologie

Barodontalgie - barodontalgia

Barodontalgia Zadik Y. Journal Of Endodontics, 35 (4), 481-485, 2009


La barodontalgie est une douleur de la sphère orale (qu’elle soit dentaire ou non) causée par un changement de la pression barométrique sur un organe asymptomatique dans les conditions atmosphériques normales. 
Ces douleurs se rencontrent donc essentiellement en avion ou en plongée. Elles peuvent avoir des conséquences graves en rendant la personne touchée inapte, ce qui peut mettre en danger sa sécurité et éventuellement celles des personnes qu’elle accompagne. 
Lorsque la cause est d’origine dentaire les douleurs se manifestent différemment selon les pathologies, elles sont ressenties lors de la montée ou de la descente (indifféremment en plongée ou en aviation): la pulpite irréversible provoque une douleur aiguë et momentanée au cours de la montée, la pulpite réversible provoque une douleur sourde et lancinante au cours de la montée, la nécrose provoque une douleur sourde et lancinante lors de la descente et les pathologies péri-apicales provoquent des douleurs sévères et persistantes lors de la montée ou de la descente. 
La douleur disparaît lorsque le patient revient à une pression atmosphérique normale, sauf si l’origine de la barodontalgie est une pathologie péri-apicale ou un barotraumatisme facial. D’autres pathologies peuvent provoquer les mêmes douleurs comme la sinusite par exemple. Par ailleurs, les changements de pression importants peuvent aussi à eux seuls provoquer des traumatismes au niveau des cavités faciales, notamment l’oreille.

 La barodontalgie n’est pas une pathologie, mais une situation qui révèle une pathologie préexistante peu ou pas symptomatique dans des conditions normales. La prévention de ces douleurs se fait en favorisant une bonne santé buccodentaire. Nous remarquons pourtant que certains soins restaurateurs sont susceptibles de provoquer transitoirement une inflammation pulpaire, il est donc recommandé aux patients de ne pas prendre l’avion ou réaliser de plongée durant les 24 à 72 heures suivant un soin restaurateur sur dent vivante.

 L’INFORMATION DENTAIRE n° 32 - 23 septembre 2009