La germectomie des dents de sagesse

Résumé:

La germectomie est une intervention qui consiste à extraire chirurgicalement une dent à l'état de germe. Elle intéresse le plus souvent les dents de sagesse et se pratique générale-ment à l'adolescence.
L'indication de la germectomie des troisiemes «molaires n'est pas consensuelle. Cependant, il existe des raisons admises et d'autres refusées et la nécessité d'extraction prophylactique doit être décidée de manière réfléchie.
La technique d'avulsion est choisie en fonction de la situation de la dent; son degré d'édification et son orientation. Le nerf lingual, le sinus maxillaire et la fosse ptérygo-maxillaire méritent une attention particulière. Le rapport bénéfice risque, face aux aléas d'une anesthésie générale, doit être mesuré. 




 La germectomie est une intervention chirurgicale qui consiste à réaliser l'extraction d'une dent à l'état de germe, c'est à dire en cours d'édification coronaire ou radiculaire.
Les germectornies peuvent s'adresser à toutes les dents de l'arcade, mais elles intéressent surtout la dent de sagesse.
Ce sont des actes de pratique courante qui se différencient des extractions de dents incluses par trois aspects  :

- l'indication d'extraction,
- l'aspect psychologique;
- certaines particularités de l'acte chirurgical.

Ces interventions, généralement simples. n'ont pas de caractères d'urgence et peuvent être programmées au meilleur moment afin d'éviter les pièges opératoires liés à la profondeur de l'inclusion, aux proximités anatomiques ou au patient lui-même.

Pourquoi une germectomie ?


L'indication de la germectomie de la dent de sagesse fait l'objet de discussions fréquentes entre les parti-sans du maintien et ceux de la suppression de la troisième molaire mandibulaire (M3).
Les avis divergent également sur le moment opportun de l'extraction et à ce jour, il n'y a aucun consensus global sur les indications des germectomies.
Cependant certaines indications et contre-indications sont admises

LES INDICATIONS 

I) Les indications indiscutables

Elles sont représentées par:

- Une éruption qui s'accompagne de symptômes.
- Une atteinte dento-parodontale : rhyzalyse, érosion de l'os alvéolaire distal.
- Le germe de la dent de sagesse qui bloque l'éruption de la M2.
- La proximité fort probable avec le nerf dentaire inférieur.
- L'évolution d'un kyste ou d'une tumeur, notamment un améloblastome (rare).
- Un manque de place très manifeste.
- Un traitement orthodontique nécessitant un recul molaire.
- Un traumatisme de l'angle mandibulaire.
- La mise en état bucco-dentaire pré-radiothérapie ou chimiothérapie.
- Une position ectopique avec symptômes.

2) Les indications controversées

• Germectomie d'une M3 en prévention d'un encombrement dentaire

- Aucune évidence scientifique ne prouve la relation entre un encombrement incisif et l'évolution de la M3.
- La prévision de croissance tient compte de l'âge dentaire du patient, de l'angle formé par le grand axe de la dent et le plan d'occlusion, de la dynamique de redressement de cet axe et de la position éruptive.

• Germectomie prophylactique et santé générale

Deux questions se posent :

1-Pourquoi prendre un risque quand on peut encore intervenir chez un sujet sain ?

Sachant qu'une dent de sagesse incluse n'ayant jamais posé de problème avant 25 ans a peu de chances d'en poser par la suite et considérant aussi qu'avec l'âge, l'avènement d'une atteinte de l'état général est fort probable .

2-Faut-il extraire obligatoirement les autres germes des M3 ?

Le risque de déséquilibre occlusal est-il plus important que le risque d'une complication liée à la germectomie ?

• Prévention de DDM secondaire

Avant la fin de la contention orthodontique, lorsqu'une dysharmonie dento-maxillaire a été traitée sans extractions.

LES CONTRE-INDICATIONS
Les contre-indications admises sont :

- Une atteinte de l'état général ou une prise médicamenteuse qui contre-indiquent définitivement ou temporairement toute chirurgie.
- Lorsque les index parodontaux de Kugelberg n'ont pas été pris en compte pour apprécier effectivement l'atteinte parodontale de la M2
- Une germectomie en prévention d'apparition d'un kyste ou d'une tumeur.
- La présence d'une MI ou M2 cariée car la M3 va pouvoir remplacer l'une de ces dents dans le cadre d'un traitement orthodontique ou d'une transplantation.
 
Quand intervenir?L'âge civil n'est d'aucune utilité pour fixer la
date d'une éventuelle intervention. Les variations individuelles de maturation d'un sujet à l'autre s'étalent statistiquement sur près de 6 ans .
Le moment est fixé par l'orthodontiste en fonction de son plan de traitement. Néanmoins trois étapes sont individualisées :

PREMIERE ETAPE : en début de minéralisation de la couronne de la M3.

- La technique chirurgicale est ici très simple mais trop précoce pour,être justifiée
- La psychologie du patient (7 à I l ans), la décision d'une anesthésie générale et l'acte chirurgical lui-même sont des facteurs de risque à prendre en compte.

DEUXIEME ETAPE : la couronne est entièrement minéralisée en forme de bille et la crypte osseuse est plus étroite que la couronne.
 
- Techniquement, la couronne doit être fragmentée sinon elle pivoterait et échapperait aux manoeuvres d'élévation.



TROISIEME ETAPE : l'édification radiculaire est partielle .

- Si la croissance de la racine mésiale prédomine celle de la racine distale il y aura redressement de la dent vers la verticale.
- Si la croissance de la racine distale prédomine celle de la mésiale il y aura horizontalisation de la dent. C'est pourquoi, en l'absence d'urgence, une indication de germectomie entre 14 et 18 ans paraît plus juste.

A la mandibule, on évalue la distance comprise entre la face distale de la première molaire et le bord antérieur de la branche montante. La mesure étant effectuée le long du plan occlusal, on ajoute 1,5 mm de croissance par an, en considérant comme limite d'âge : 17 ans pour les garçons et 15 ans pour les filles.
Au maxillaire, Château évalue le couloir dentaire jusqu'à la limite distale de la tubérosité. En fonction de l'âge osseux du patient, il ajoute à cette mesure 16 mm à 8 ans, 8 mm à 12 ans, 4 mm à 16 ans et obtient ainsi le périmètre habitable final.

A cette étape, la technique chirurgie est généralement simple car le germe est sous muqueux. la crypte osseuse large et éloignée. de la face linguale.

Comment réussir une germectomie ?

L'échec ou le succès du type d'intervention dépend de l'appréciation clinique, du choix de la technique opératoire.

L'ABORD PSYCHOLOGIQUE

Quelle que soit la technique utilisée, une excellente préparation psychologique à la fois des parents et des enfants doit être entre-prise.
En effet, c'est souvent une première expérience chirurgicale chez des adolescents pour qui le souci esthétique ne sz manifeste pas encore. La décision de l'anesthésie générale doit être choisie ou omis. Le praticien doit donner certaines explications. 11 doit être rassurant et serein tout le long de la prise en charge.

La prémédication sédative ne manque pas d'intérêt.


Le syndesmotome faucille est introduit parallèlement à la face distale de la dent de 12 ans, dans l'espace la séparant du germe de la dent de sagesse.
Lorsque la pointe du syndesmotome est en dedans de la face palatine du germe, celui-ci est crocheté et tiré en dehors, en avant et en bas. Par cette manoeuvre d'expulsion, on évite tout appui vers le haut et en dedans qui risque de propulser le germe dans le sinus. L'index vestibulaire empêche le follicule de filer en arrière vers la fosse ptérygomaxillaire.
Une fois le germe extrait, il faut extirper le sac péricoronaire et la tubérosité qui se fracture souvent à l'élévation.

• La fermeture

Des points séparés vont permettre une suture hermétique du lambeau rabattu, notamment si une communication bucco-sinusienne à été retrouvée.

LA GERMECTOMIE DE LA DENT DE SAGESSE INFERIEURE

La germectomie de la dent de sagesse inférieure répond généralement aux principes de l'avulsion chirurgicale de la dent de sagesse inférieure avec tout de même la nécessité de fractionner la couronne pour faciliter son dégagement. En effet, sans cette précaution, la dent roule comme une bille et toute manœuvre d'élévation est vouée à l'échec.

Certaines situations nécessitent d'intervenir par la voie linguale, notamment lorsque le follicule présente sa face triturante du côté lingual ou en arrière et en dedans.

• Voie d'abord linguale à "minima"

Cette voie d'abord 'linguale dite à "minima" semble avoir un intérêt évident lorsque l'espace retromolaire n'est pas limité. Elle offre un champ opératoire parfait, ce qui permet de diminuer le décollement. Elle autorise égale-ment une résection osseuse à minima. Enfin, elle permet la section dentaire de dedans en dehors, à vue, en toute sécurité.

• Voie d'abord linguale" élargie"

Bien différente, cette voie comprend un large décollement et une résection linguale importante à l'extraction du germe de la dent de sagesse du côté interne.
Cette voie sera indiquée pour deux raisons:

- La faible épaisseur de la corticale linguale.
- Le respect de la ligne oblique externe qui est une ligne de force.

• Anesthésie

C'est le plus souvent une anesthésie loco-régionale : une aneshésie tronculaire anesthésiant le nerf dentaire inférieur au niveau de l'épine de Spix, complétée par une anesthésie vestibulaire. Certains praticiens infiltrent aussi la muqueuse disto-linguale de la région.

Temps de la germectomie  

 LES PARTICULARITÉS CHIRURGICALES

C'est le plus souvent des quatre germes de dents de sagesse dont il faudra faire la germectomie.
Il semble préférable de procéder en deux temps, en intervenant d'un côté puis de l'autre, à quelques semaines d'intervalle. Il n'existe pas en effet de caractères d'urgence et cette façon de procéder apporte un plus grand confort.

Certains auteurs préconisent une anesthésie générale. Rappelons tout de même qu'il existe un décès tous les 6000 cas .

LA GERMECTOMIE DE LA DENT DE SAGESSE SUPERIEURE

• L'anesthésie

L'anesthésie loco-régionale sera utilisée dans la majorité des cas. Elle permet d'opérer un enfant conscient qui garde son tonus musculaire et qui répond aux ordres de l'opérateur.
L'anesthésie rétro-tubérositaire trouve son indication si l'inclusion est profonde.

• L'incision

Deux sortes d'incision peuvent être retenues :

- Premier type d'incision :

Lorsque le germe est hautement situé, l'incision sera simple et curviligne à concavité postéro-supérieure. 2 à 3mm au dessus du collet de la dent de 12 ans et en se prolongeant en avant et au dessus d'elle.
Elle permet d'éviter un décollement sur la ente de la tubérosité. Cette incision est réalisée avec une lame n°15.

- Deuxième type d'incision :

Elle est décrite par Parant, c'est la plus usitée. Elle comprend une incision vestibulaire verticale à l'aplomb du 1/3 postérieur de la dent de six ans. La lame de bistouri n°15 passe ensuite dans l'espace inter-dentaire, puis au collet de la dent de 12 ans.

Cette incision est poursuivie sur la crête alvéolaire de la tubérosité, le plus en arrière possible avec une lame n°12.

 La germectomie d'une dent de sagesse maxillaire

• Le décollement

Le décollement de la muqueuse sera vestibulaire niais il sera également palatin de façon à exposer totalement la zone d'éruption de la dent de sagesse et la tubérosité. Souvent, l'os recouvrant le germe est mince et la pince gouge suffira à exposer la zone où se trouve le germe. Le lambeau sera maintenu avec 2 écarteurs.

• La trépanation osseuse

La hauteur du germe est repérée sur la radio-graphie panoramique. Sa situation par rapport à la racine disto-vestibulaire. de la dent de 12 ans est évaluée grâce à la bonne exposition de la table externe. La paroi osseuse inter-dentaire est soigneusement respectée .
On recherche ensuite, à l'aide de la pointe du syndesmotome faucille, une zone osseuse déhiscente recouvrant le germe. Le plus sou-vent l'ensemble de l'os qui le recouvre est de faible épaisseur. Il suffira de cliver cette mince pellicule au syndesmotome pour l'exposer entièrement.
Parfois la table est épaisse, et dans ce cas, on aura recours à la fraise à os n°8 ou n°12, pour dégager la face externe du germe et son bord antérieur. Ce dégagement se fait sous irrigation constante au sérum physiologique.
A la fin de cette étape, la portion vestibulaire de la couronne est découverte jusqu'à sa ligne de plus grand contour .

• L'avulsion du follicule 

 Elle ne sera tentée qu'après le dégagement total de la face externe du follicule.

 

 Germectomie au stade de minéralisation coronaire 

• Incision

Elle part de l'angle postéro-interne de la deuxième molaire. Le trait d'incision est dirigé d'avant en arrière et de dedans en dehors, en direction du bord antérieur de la branche mon-tante de la mandibule où elle s'arrête.
Eventuellement, si un dégagement postérieur plus étendu est nécessaire, le trait d'incision peut remonter sans risque le long du bord osseux.
Le trait d'incision vestibulaire part du premier trait et à quelques millimètres en arrière de la dent de 12 ans et se dirige vers l'angle postéro-externe de celle-ci.
Ces deux traits d'incision limitent en arrière de la deuxième molaire, un petit triangle fibro-muqueux très adhérent. Ce deuxième trait d'incision est poursuivi en deçà, en direction du vestibule sur quelques millimètres.

• Décollement

Le décollement est strictement sous-périosté et se fait en trois temps :

- Décollement du lambeau vestibulaire.
- Excision du triangle fibro-muqueux.
- Décollement du lambeau lingual.

• Protection du nerf lingual

Une lame protectrice en forme de baïonnette, à bout rond, est introduite entre la table interne et le périoste. Elle est maintenue soit par le chi-rurgien, soit par l'aide opératoire.

• Dégagement osseux

Le dégagement osseux se fait à l'aide d'une fraise à os n°12 sous irrigation au sérum ph-siologique.
Le dégagement osseux comprend trois temps :

- Résection de la table interne.
- Suppression de l'os recouvrant la dent.
- Réalisation d'un sillon vestibulaire.

• Elévation de la dent

La dent est fixée, en arrière et en dedans, avec un élévateur droit et fin après avoir retiré la lame protectrice. Puis, elle est délivrée.

• Toilette de la cavité

Il s'agit d'une irrigation abondante de la cavité au sérum physiologique afin de la rincer de tout débris qui retarderait la cicatrisation.

•Suture

Une suture hermétique termine l'intervention en donnant au site d'extraction une nouvelle situation anatomique et fonctionnelle.

• Prescriptions et contrôles

Une prescription d'antibiotique, d'anti-inflammatoire e: d'antalgique est administrée. Elle sera expliquée au patient.
Des recommandations post-avulsions seront données. Le contrôle aura lieu huit jours après la germectomie, en même temps que la dépose des fils de sutures 

Conclusion 




La germectomie est une intervention chirurgicale bien codifiée. Elle doit être réalisée en tenant compte de la date de minéralisation du follicule de la M3 et de l'espace disponible sur la hase d'une analyse chiffrée.
Des complications liées à l'anesthésie générale et aux proximités anatomiques sont possibles.

L'indication doit être justifiée et les patients et leurs parents doivent être informés au maximum de l'intérêt de cette intervention.

Enfin, il faut bien préparer ces enfants et adolescents pour qui ces interventions représentent souvent leur premier contact avec des soins chirurgicaux

REFERENCES

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Esperance Médicale • Spéciale Dentaire • Février 2004 • Tome 11 • N° 45 Page 1