L'EXAMEN CLINIQUE DE PROFIL

EXAMEN MORPHOLOGIQUE.



La façon d'envisager « le sens clinique » peut varier d'un praticien à l'autre, ou d'une école à l'autre. Tout le monde est au moins d'accord sur un point : le diagnostic commence au fauteuil, dès l'instant du premier contact objectif entre l'anomalie et celui qui a pour ambition de l'identifier. Nous nous rallions à la définition proposée par Madame NARDOUX l'année dernière, empruntée à GARNIER-DELAMARE : l'examen clinique est celui « qui peut être effectué au lit du malade, sans le secours d'appareils ou de méthodes de laboratoire ». En fait, avant la radiographie et les jauges, l'orthodontiste ne disposait pas vraiment de moyens complémentaires : la photographie et les moulages ne peuvent être considérés comme tels, puisqu'ils n'apportent pas un complément d'information, mais seulement une commodité matérielle par rapport à l'examen direct. C'est pourquoi nous admettrons, pour notre propos, que les données de l'examen bucco-facial de profil ont la même signification, qu'elles soient objectivées par l'oeil de l'opérateur (aidé par tout instrument simple ou non), par le plâtre ou par la photographie. Nous ne parlerons pas des techniques de prise de vue qui ont été largement décrites par ailleurs ; notons simple-ment la stéréophotographie et le procédé de SASSOUNI qui permet, grâce à un système d'éclairage, d'avoir une impression de relief, à la manière des courbes de niveau sur les cartes géographiques : mais c'est presque déjà un examen complémentaire...

Dans le cadre d'une spécialité dont l'orientation scientifique n'est plus à démontrer, la définition de l'examen clinique porte à contes-ter la valeur sémiologique d'une investigation fondée sur le coup d'oeil et le sens artistique, obligatoirement subjectifs, de l'opérateur. C'est ainsi que le cliché téléradiographique a bien failli éclipser l'examen clinique du profil facial : réjouissons-nous de son sauve-tage par l'examen fonctionnel, car il doit absolument demeurer le point de départ de nos démarches intellectuelles ou scientifiques les plus élaborées, en sachant qu'en aucun cas, il ne doit être tenu pour suffisant. De toute façon, ce même cliché radiographique nous a permis de nous méfier du « diagnostic minute », de telle sorte que le sens clinique finira par gagner en profondeur ce qu'il est peut-être en train de perdre en spontanéité.
Cette première approximation portera d'une part sur la tête (crâne, face, profil) et d'autre part sur les arcades dentaires. La tête est généralement orientée par convention, soit sur le plan de Francfort, soit sur le plan de CAMPER.

1° LE CRANE.

Vu de côté, il peut avoir une forme générale basse et allongée, ou au contraire haute et courte. L'intérêt sémiologique de sa mensuration en longueur n'apparaît vraiment que dans sa corré-lation avec le diamètre bi-pariétal dans l'indice céphalique, pour déterminer les trois types classiques (dolicho-, méso-, brachy-céphale). En cas de variations extrêmes, il faut déjà avoir envie, à ce stade, de connaître l'angle sphénoïdal...
Cette première impression d'ensemble doit maintenant être complétée par l'estimation des proportions entre le crâne antérieur et le crâne postérieur. Elle objective, avec l'angulation frontale, la e fuite en arrière et en bas » de la croissance normale.

2° LA FACE.

C'est l'étude du massif facial, mais avec l'optique du « museau suspendu » des anthropologistes : d'abord dans sa totalité par rapport au crâne, ensuite dans les rapports de ses deux éléments constitutifs : le massif supérieur (étage oculo-nasal) et le massif inférieur (étage masticateur).

A) Dans sa totalité.

 — Renseignements verticaux :

c'est l'appréciation de la hauteur faciale totale (ophryon-menton) utilisée dans l'indice facial de KOLLMANN (1892) dans ses rapports avec la largeur de la face. Il serait intéressant de la confronter d'une part avec la hauteur totale de la tête, d'autre part avec la hauteur « postérieure » de la face (tragion - gonion), d'autre part enfin avec la profondeur sagittale de la face (tragion-subnasal).

— Renseignements obliques :

ils sont fournis par l'examen de l'éventail dont la charnière est représentée par le tragion, et les branches par les rayons passant par le nasion, par le point sous-orbitaire, par le subnasal et par le gnathion. On note la longueur des branches de l'éventail, et l'angulation qu'elles forment entre elles et avec le plan de référence choisi.

— Renseignements sagittaux :

a) La position plus ou moins antérieure de la totalité de la face donne une première idée du « prognathisme » global, au sens anthropologique du terme. A l'âge orthodontique, le développement de la face sous la base du crâne antérieur est déjà suffisamment avancé pour pouvoir le déterminer en fonction; par exemple, de la position du subnasal par rapport au nasion, voire même à l'ophryon, et à condition d'utiliser une référence horizontale la plus voisine possible de la posture habituelle de la tête (cela n'est pas souvent le plan de Francfort, encore moins le plan de Camper...).

b) La profondeur de la face : rapport de la longueur tragion-subnasal et de la longueur nasion-menton (voir plus haut). C'est « l'index facial sagittal » (BIMLER) objectivant dans les cas extrêmes des faces hautes et peu profondes ou des faces basses et profondes (équivalent dans le profil de l'indice facial de KOLLMANN) .

Tous ces éléments sont à la base de la notion du « trapèze facial » décrit par divers auteurs, ou du polygone facial. Sa forme particulière, le volume qu'il délimite, et sa situation par rapport au crâne peuvent donner des indications préliminaires sur la typologie et la tendance de la croissance.

B) Rapports des deux étages entre eux.

— Renseignements verticaux :

la classique mesure en occlusion des deux étages de la face ne présente qu'un intérêt très relatif dans le diagnostic des anomalies alvéolaires verticales. En revanche, elle semble objectiver pour certains auteurs une hétérogénie squelettique, reflet de la répartition égale ou inégale des deux zones fonctionnelles de la face : la zone respiratoire et la zone masticatrice. L'incidence d'une impotence fonctionnelle sur la croissance, même transitoire, serait, en effet, possible ; mais la seule mensuration antérieure autorisée par l'examen facial perd sa valeur sémiologique, puisqu'elle ne montre pas les phénomènes de compensation postérieure éventuelle (nécessité d'examens complémentaires tels que la téléradiographie). De toute façon, cet élément, confronté aux données de l'interrogatoire et de l'examen fonctionnel, nous paraît intéressant (Syndrome de « micro-rhino-dysplasie » de BIMLER).

— Renseignements sagittaux :

les rapports antéro-postérieurs des deux volumes constituant le massif facial peuvent être harmonieux (orthogénisme) ou dysharmonieux (rétro- ou progénisme). Ils seront estimés, par exemple, par la comparaison des distances tragion - sous-nasal et tragion - menton. Dans les cas extrêmes, ils peuvent signer une anomalie basale, mais pas nécessairement une anomalie occlusale. Comparés à la valeur du prognathisme global, ils ont un intérêt esthétique considérable.

— Renseignements obliques :

fournis par l'examen de l'angle mandibulaire sur deux critères distincts : sa valeur absolue (ouvert ou fermé) et son degré de rotation vers l'avant ou vers l'arrière (hyperflexion ou hypoflexion). Le bord inférieur de la branche horizontale de la mandibule est, en effet, la partie la plus visible dans l'examen facial sans document, mais son intérêt sémiologique n'apparaît vraiment que dans ses corrélations avec la longueur du camus et la valeur de l'angle mandibulaire plus facile à apprécier sur radiographie.
L'ensemble de cet examen morphologique de la face ne prend que quelques minutes à l'oeil exercé. Hormis les cas extrêmes où les incisives débordent le profil, il a été effectué sans la moindre préoccupation alvéolo-dentaire. Il faut même à ce stade ignorer l'existence des arcades au point de ne pas être surpris par une denture normale à l'ouverture de la bouche : condition indispensable pour que cette estimation garde sa valeur sémiologique.

C) La ligne du profil.

On peut étudier cette « silhouette » de plusieurs façons, suivant le collimateur choisi pour regarder l'enfant (ou sa photographie) :

— Le plus classique est le système orthogonal plan de Francfort - plan de SIMON - plan de DREYFUS ou d'IzARD. Il est tellement connu que nous ne ferons que le citer : nous lui sommes reconnaissants d'avoir guidé nos études, mais il nous a parfois égarés.
— Un autre système est préconisé par CHATEAU (inspiré d'ANDRESEN). Les plans orthogonaux utilisés sont celui de CAMPER et celui d'ANDRESEN passant par le bord postérieur de l'aile du nez. Ce. « plan central » se situe d'abord par rapport au nasion. Puis, on détermine, par rapport à ce plan, la position du gnathion, des lèvres, de la commissure et du menton. Cette analyse a l'avantage de donner des renseignements plus fidèles en cas de profil normal fortement convexe.

 — La ligne de STEINER est une tangente au pogonion passant par le milieu de l'S formé par la lèvre supérieure et le bord inférieur du nez. Celle de RICKETTS est tangente au pogonion et à la pointe du nez. Ces deux lignes permettent d'étudier tout spécialement les rapports esthétiques du menton, des lèvres et du nez.
— L'angle fronto-facial de l'école italienne. Dès 1932, Muzj conteste l'utilisation des plans classiques de référence pour la détermination du profil et, tournant résolument le dos aux concepts anatomiques, il inclut le front dans son analyse. Le « profil fronto-facial » est représenté par la ligne point frontal -point sous-nasal et par la ligne sous-nasal - gnathion (1948). Ces deux lignes forment entre elles un angle plus ou moins aigu, dont la valeur conduit à la notion typologique de « profil angulaire » et de « profil rectiligne ». C'est en fonction de cet angle, jugé normal pour un individu donné, que sont étudiées les variations anormales des éléments constituant le profil : le nasion, les lèvres et le menton. L'analyse nécessite une construction trop compliquée pour être pratiquée cliniquement (il faut au moins une photographie) ; elle présente l'avantage d'avoir été par la suite adaptée à la radio-graphie sur les mêmes critères.

A elle seule, et quelle que soit la façon dont on l'examine, la ligne du profil n'a vraiment d'intérêt morphologique que dans la mesure où elle est reliée mentalement à ce qui existe derrière elle : à ce stade, il faut la considérer comme une silhouette. Quant à son intérêt sémiologique, il ne se manifeste réellement qu'à l'examen fonctionnel de ses éléments les plus actifs, c'est-à-dire les lèvres. Tout a été dit sur sa valeur esthétique, mais en fin de compte, rien de bien définitif, parce que cette appréciation, relativement aisée chez l'adulte soumis depuis des lustres à la plume des caricaturistes, devient extrêmement délicate chez l'enfant. Pourtant son impor-tance est énorme : ce profil d'enfant que nous avons sous les yeux, normal ou non, va devenir un autre profil, normal ou non, du fait d'une croissance normale ou anormale... et c'est sur lui que se fonderont nos regrets ou notre satisfaction

3° LES ARCADES DENTAIRES.

Les tribulations du cône dentaire dans le massif facial ne peuvent se concevoir que tridimensionnelleinent. Dans "examen clinique de profil, la difficulté de situer les arcades dans le réseau des obser-vations précédentes enlève à leur étude une partie de sa valeur sémiologique.
A l'ouverture des lèvres, il est, bien sûr, possible de constater les décalages sagittaux importants, généralement attendus par l'expérience clinique, mais non obligatoires, les grosses dysharmonies dento-maxillaires, les proalvéolies monstrueuses, mais dans les cas limites, cette inspection ne nous apporte pas d'emblée des certitudes diagnostiques. C'est pourtant à cause de ces arcades que l'enfant nous est confié, et comme le disait DE COSTER, « nous devons tâcher d'adapter le système dentaire devenu normal à sa base naturelle : la face et la base du crâne... » (1957).
L'étude des dents proprement dites n'appartenant pas spécifiquement à l'examen cranio-facial de profil, nous ne traiterons pas la question. En dehors de leurs formes, de leurs dimensions ou de leurs anomalies, c'est l'âge dentaire qui nous paraît avoir le plus d'importance dans ce travail que nous souhaitons orienté sur la croissance : il est largement décrit dans la question mise en discussion. Vues de profil, les arcades dentaires doivent être étudiées dans leur ensemble (dans les trois occlusions : terminale, relation centrée, position de repos). et dans leurs rapports réciproques sagittalement et verticalement.

— Dans leur ensemble : c'est surtout l'étude du plan d'occlusion prémolomolaire qui peut être objectivé éventuellement par une lame métallique (évitant les incisives) se prolongeant au-delà des lèvres.
Cet examen donne une idée de la « bascule » de l'ensemble du cône dentaire par rapport au reste du massif cranio-facial.

— Dans leurs rapports sagittaux

a) C'est d'abord l'étude classique du symptôme de l'occlusion des molaires de six ans avec ses trois possibilités de neutro-, disto-, mésioclusion (Classe I, II, III d'ANGLE). Ce symptôme correspond souvent à un décalage des bases, mais ne suffit pas à déterminer son sens, ni s'il s'agit d'une anomalie basale ou alvéolaire, ni s'il s'agit d'une anomalie du chemin de fermeture.
b) C'est ensuite, l'étude de l'occlusion des canines et des incisives (overjet) .
c) Le degré de vestibulo-version ou de linguo-version estimé en bouche, ou sur moulages n'a aucune valeur sémiologique en dehors des cas extrêmes ; il ne peut s'agir que d'une « impression », rare-ment confirmée par la téléradiographie.

— Dans leurs rapports verticaux :

a) Le degré de supraclusion incisive peut être évalué en bouche, cette fois de façon précise, avec le signe de CHATEAU ; l'examen des moulages peut donner une idée de la profondeur de la courbe de SPEE et de la répartition de la supraclusion incisive entre le haut et le bas (CHATEAU).
b) Le degré « d'enfoncement » ou de hauteur des couronnes dentaires au-dessus de la gencive ne signifie absolument rien à ce stade de l'examen.

4° LES PARTIES MOLLES.

Leur examen morphologique complète en profondeur celui de la ligne du profil. Il portera sur chacun de ses éléments :

— Le nez : forme générale, importance.
— Les lèvres : hauteur, épaisseur, inclinaison, rapport de la partie muqueuse et de la partie cutanée pour chacune. Cette estimation doit se faire indépendamment du support dento-squelettique. Puis est notée la position du stomion par rapport aux incisives.
— Le menton : l'épaisseur des téguments et leur consistance sont appréciées par la palpation. On note aussi l'aspect plus ou moins marqué du sillon labio-mentonnier.

EXAMEN FONCTIONNEL.



Dans la détermination du type de croissance, dans l'orientation de tous ces éléments que nous avons jusque là envisagés du point de vue figé de la morphologie, l'incidence du comportement neuro-musculaire est tellement considérable, que l'examen cranio-facial de profil ne servirait à rien s'il était limité à leur seule description : cela est valable non seulement pour l'examen clinique, mais aussi, comme nous souhaitons le faire apparaître, pour l'examen télé-radiographique. Nous verrons, en effet, qu'une bonne partie des analyses proposées répond à une motivation fonctionnelle (dans leur totalité ou dans certains de leurs éléments). C'est si vrai qu'il n'est plus possible à l'orthodontiste exercé de lire un téléprofil sans le relier à ce que l'examen fonctionnel lui a appris. C'est la raison pour laquelle nous avons dit que l'examen fonctionnel avait « sauvé » l'examen clinique.

L'installation plus ou moins heureuse du système dentaire au sein de l'architecture cranio-faciale dépendra souvent de l'activité plus ou moins heureuse de son entourage musculaire. Quant à cette architecture elle-même, il n'est pas sûr que son héritage morphologique ne soit pas, en fait, l'héritage d'un comportement. Dans le cadre de notre sujet limité à un panorama latéral de la tête, il peut paraître aberrant de parler d'un examen qui ne peut se concevoir que dans les trois dimensions. C'est pourquoi nous renvoyons le lecteur au Rapport de Madame NARDOUX pour l'essentiel du sujet (généralités et définitions). Toutefois, pour mieux utiliser les renseignements fournis par l'examen de profil, il nous paraît indispensable d'insister sur trois éléments d'importance : la posture habituelle de la tête, l'attitude mandibulaire qui en dépend en partie et le comportement de la langue et surtout des lèvres.

1° LA POSTURE HABITUELLE DE LA TETE.

Du point de vue physiologique, elle dépend de l'antagonisme des muscles occipito-vertébraux en arrière, et des muscles des groupes prévertébral, cervico-costo-sternal, cranio-mandibulaire et mandi-bulo-hyo-sternal en avant (Duseco et GUDIN) . Ce ispositif est clairement objectivé par le classique schéma de THOMPSON : la mandibule et l'os hyoïde se trouvent pratiquement suspendus « quelque part » dans le haubanage antérieur de la tête avec les conséquences que cette disposition implique nécessairement. Il existe pour chaque individu une certaine inclinaison de la tête par rapport « au sol » : il est surprenant que la plupart des auteurs admettent l'influence architecturale et- fonctionnelle de cette posture et qu'ils donnent en même temps l'impression de ne plus en tenir compte dans la façon dont ils placent la tête à l'examen fonctionnel. Nul doute que les travaux basés sur les axes vestibu-laires ne redonnent à cette vieille notion anthropologique un regain d'intérêt sur le plan sémiologique. Il est relativement facile d'estimer cette attitude chez l'enfant, en sachant qu'elle est conditionnée par le comportement neuro-musculaire (vraisemblablement par ses composantes neuro-psycho-endocriniennes), et qu'elle a exercé, au cours de la croissance passée, une action déterminante sur l'organisation du complexe vertèbres - crâne - massif facial supérieur - mandibule.

Du point de vue fonctionnel, il ne semble pas que la posture de la tête ait une influence sur la déglutition (CLEALL, ALEXANDER, INTYRE, 1966). Par contre, son incidence sur la respiration est possible (GUDIN, MACARY, CHATEAU, HESKIA, CHASSIGNOL), sans doute par augmentation de la courbure du canal respiratoire, induisant la respiration buccale. De la même façon, une lordose cervicale peut entraîner une compression de ce canal.
Ce qui est certain du point de vue clinique, c'est que sa détermination doit être acquise avant l'examen de l'attitude mandi-bulaire.

2° L'ATTITUDE MANDIBULAIRE.

Son examen commence avant tout par la détermination de sa position de repos habituelle en fonction des éléments décrits au paragraphe précédent : une extension de la tête entraîne une situation plus basse et plus postérieure cie la mandibule, et inversement.
« ... Cette position varie forcément avec les différentes attitudes du sujet. Celle qui est enregistrée sur le plan de Francfort n'est peut-être pas la plus usuelle. C'est pourquoi, du reste, DOWNS, MOORREES, RICKETTS ont cherché à prendre les céphalogrammes avec le sujet orienté non sur le plan de Francfort, mais d'après la position qui semble la plus habituelle... » (MULLER, E.M.C. 23460, 1963).
Elle donne des renseignements sur les anomalies alvéolaires verticales : certains auteurs (CAUHÉPÉ, CHATEAU, MERLE-BÉRAL, DEPLAGNE) utilisent la mesure de l'espace libre au niveau des molaires en position de repos pour le diagnostic différentiel entre l'infra-alvéolie molaire et la supra-alvéolie incisive.
PHILIPPE a rappelé en 1966 avec. quelle prudence il fallait inter-préter cette position considérée par certains auteurs comme une « constante physiologique » (BRODIE, THOMPSON, MERLE-BÉRAL, DEPLAGNE). Il souligne en s'appuyant sur les travaux relatifs à l'occlusion (POSSELT en particulier), l'intérêt qu'il y a à la con-fronter, non seulement avec la position en occlusion terminale, mais aussi avec la position la plus postérieure reflétant mieux la véritable situation du condyle du point de vue squelettique (relation centrée).
C'est à partir de cette position de repos que sera étudiée le « chemin de fermeture » parcouru par la mandibule jusqu'à l'occlusion terminale habituelle. Il peut se faire de façon rectiligne en un temps vers l'arrière (rétroglissement) ou vers l'avant (proglissement) (voir Rapport MERLE-BÉRAL - DEPLAGNE - 1958).

3° LA LANGUE ET LES LÈVRES.

Il est difficile de faire en quelques lignes la synthèse des nombreux travaux sur leur comportement. Dès 1946, les travaux de Rix, BALLARD en Angleterre, CAURÉPÉ en France, mettent en lumière l'importance de la langue et des lèvres sur l'orientation des procès alvéolaires. L'influence de la déglutition infantile persistante sur le modelage des arcades montre le rôle étiologique qu'il faut désormais attribuer aux anomalies du comportement oro-labial au cours des, diverses praxies. Par la suite, des études statistiques plus poussées précisent ses modalités d'action.
TULLEY en 1964 se base sur l'observation d'un échantillonnage important au cours des différentes praxies, pour conclure que les anomalies de comportement comptent moins que le cadre morphologique hérité (squelette et tissus mous) qui impose ces anomalies. Il considère, enfin, que l'examen d'enfants âgés de six à dix ans donne des idées fausses, car la maturation amène des modifications profondes dans le comportement labial en particulier (la puberté entraînerait un arrêt' de croissance de la langue et une augmentation du tonus des lèvres).
Actuellement BALLARD reconnaît comme facteurs primordiaux déterminant la position des segments incisifs, la forme et le comportement des lèvres dans le cadre de l'environnement squelettique, beaucoup plus que le fonctionnement de la langue. Ce dernier ne joue qu'un rôle d'adaptation, sauf dans les cas très rares de « langue poussante endogène » (0,6 %). Il précise les multiples modalités du verrouillage hermétique antérieur de la cavité buccale. Selon lui, « ce sont les petites pressions constantes de la posture d'adaptation pour haaintenir ce verrouillage, qui forment les procès alvéolaires, et non pas les pressions plus fortes mais intermittentes du comportement oro-facial » (1969). Il s'agit d'un comportement individuel dont l'analyse doit être faite avec beau-coup de finesse pour en tirer des renseignements utiles. C'est finalement la lèvre inférieure que BALLARD considère comme l'élément actif essentiel : elle prend en charge l'occlusion incisive, aussi bien dans le sens sagittal que dans le sens vertical, et c'est pourquoi l'étude de son comportement habituel et de sa morphologie est primordiale dans l'examen, dans le choix du traitement et dans le pronostic de sa stabilité.
L'examen linguo-oro-labial doit donc être pratiqué avec beaucoup de soin :

— Il sera fait d'abord, dans la posture habituelle, pour noter le comportement labial, la position du stomion, la position de la langue (interpositions, situation), en sachant que cette posture n'est pas obligatoirement la position de repos physiologique. Les rapports de la lèvre inférieure avec le plan d'occlusion sont d'une importance capitale, mais sont plus faciles à déterminer sur la téléradiographie.

importance de la morphologie labiale. Etude d'une récidive (d'après BALLARD) 

— Il sera fait ensuite, au cours des diverses mimiques (sourire, attention soutenue, mimique de refuge, etc.).
— Il sera fait, enfin, au cours de la déglutition et de la phonation : nous ne nous étendrons pas sur ce dernier point qui a fait l'objet de travaux complets.

Tous ces renseignements ne constituent qu'un dépistage de l'anomalie. Leur valeur n'apparaît réellement qu'au moment de leur confrontation avec la radiographie. Celle-ci confirme ou infirme les impressions cliniques : confirmation fréquente si le sens clinique du praticien est exercé... moins fréquente dans le cas contraire. C'est dire que la modestie, sinon la discipline intellectuelle impose cet examen complémentaire, en sachant qu'il prend