Les dyschromies

Avant toute prise en charge des dyschromies, l’information et le consentement éclairé du patient sont indispensables voir plus importantes que dans d’autres traitements car ici les traitements n’ont pour seul but que d’améliorer l’esthétique et intéressent souvent des dents saines.

Un examen clinique préalable est indispensable car les traitements d’éclaircissement ne doivent intervenir que sur un milieu buccal sain : élimination des foyers infectieux, bilan parodontal, évaluation des sensibilités thermiques et de l’état de l’émail (fissures, fêlures, érosions, abrasions).

1 - Eclaircissement des dents vitales :

• Indication : la coloration naturelle congénitale ou due à l’âge reste la meilleure indication (coloration légère, uniforme, jaune ou marron clair) ; les colorations pathologiques peuvent donner de bons résultats, mais nécessitent souvent des traitements plus longs. 
• Contre indications : Usure, dysplasie importante, fêlures profondes, atteintes parodontales sévères, polycarieux femme enceinte ou allaitant, patients allergiques au produits d’éclaircissement. 
•  Méthode :

-Comprendre la demande esthétique du patient :

Souhaite-t-il faire disparaître certaines colorations ou changer fondamentalement la couleur de ses dents ?

-Observation clinique :

Après réalisations des préalables nécessaires, il faut définir la ou les dyschromies, afin de savoir si le traitement peut satisfaire le patient (les méthodes d’éclaircissement n’auront que peu d’effet sur les dyschromies dues aux amalgames ou aux tétracyclines)

-Nettoyage préalable des surfaces dentaires : Impératif avant tout traitement d’éclaircissement. L’élimination du tartre et des colorations exogènes par détartrage et polissage soigneux.

-Technique : Le choix de la technique va dépendre de la coloration mais aussi du système utilisé par le praticien et du désir du patient. Le produit utilisé est généralement du peroxyde de carbamide dont la concentration dépend du traitement choisi.

a - Traitement ambulatoire :

• Enregistrement de la couleur de départ et empreintes alginate. 
•  Réalisation de gouttière thermoformées présentant des réservoirs vestibulaires contenant le produit d’éclaircissement
• Essayage des gouttières et explication du protocole au patient.
• Contrôle de la couleur.

b - Traitement au fauteuil :

Les produits utilisés au fauteuil ont des concentrations plus élevées et la mise en place d’un champ opératoire pour protéger les tissus mous est nécessaire.

Différentes techniques ont été proposés et la plupart comprennent un protocole opératoire précis, des produits spécifiques et un mode d’activation particulier (lampe à haute énergie).

On trouve dans les gels dernière génération des désensibilisants (nitrate de potassium) et même des reminéralisateurs de surface (phosphate de calcium amorphe) qui diminuent les possibles effets secondaires post-opératoires.

2 - Eclaircissement des dents non vitales :

•  Seules les colorations dues à des pigments organiques répondent à ce traitement d’éclaircissement interne. Il faut donc diagnostiquer les causes des colorations ; les dyschromies dues à des pigments métalliques ne peuvent être traitées chimiquement.
•  Le produit utilisé est un mélange de perborate de sodium et d’eau distillée. Anciennement, le perborate de sodium était mélangé à du peroxyde d’hydrogène, ce qui donnait des résultats esthétiques très satisfaisants, mais des études montrent que 10% à 15% des cas traités présentent après traitement des résorptions cervicales. 
• La dent à traitée doit être suffisamment solide pour pouvoir être obturée définitivement par un composite en fin de traitement.
• La qualité du traitement endodontique doit être vérifié. En cas de doute, le traitement doit être repris. Le nettoyage de la chambre et la mise en forme doivent laisser un maximum de tissu dentinaire.

* Protocole :

•  Passage d’une fraise boule sous les bords de la cavité afin de la rendre rétentive (pour le matériau de fermeture).
•  Elimination de la gutta jusqu’à 2-3mm sous la jonction amélo-cémentaire.
• Mise en place d’une obturation étanche cervicale: cavit ou cvi  de 2mm d’épaisseur (malgré son coût élevé, le MTA reste la meilleure indication pour obtenir cette étanchéité).
• Tasser un mélange de perborate de sodium et d’eau distillée dans la cavité camérale avec une boulette de coton afin d’absorber l’eau en excès.
•  Éliminer un partie du mélange pour que le matériau d’obturation puisse être mis en place.
•  Fermeture avec un ciment d’obturation provisoire d’au moins 2-3mm d’épaisseur (eugénate à prise rapide, IRM).
•  Étanchéifier les marges avec une résine liquide photopolymérisable ou un vernis, après avoir mordançé les bords de la cavité ; l’étanchéité de l’obturation est la condition principale pour que le traitement chimique fonctionne (le perborate de sodium libère des ions oxydants qui sous l’effet de la pression de la cavité close vont pénétrer les tissus dentaire et aller au contact des pigments).
•  Renouveler le mélange tous les 8 à 10 jours ; le nombre de séances est fonction de l’intensité et du type de coloration.
•  Quand le résultat est jugé satisfaisant, on nettoie la chambre pulpaire et on retire l’obturation étanche cervicale. Si on a utilisé un MTA on le laisse en place.
•  Fermeture de la cavité pendant 2 semaines avec une obturation provisoire étanche : permet d’éliminer les résidus de peroxyde d’hydrogène, qui perturbent la qualité de la restauration finale.
•  Nettoyage de la dent et obturation au composite ; choix du compo plus clair que la dent et assez opaque pour ne pas affaiblir la luminosité.

Pour une harmonie du résultat final, il est préférable de coupler éclaircissement interne et externe.

3 - Micro-abrasion amélaire :

-    Traitement mécanique et chimique destiné à éliminer les colorations superficielles de l’émail.

- L’action chimique est obtenue par un acide fort, et l’action mécanique par des abrasifs à microparticules, ou des instruments diamantés grains fins (pour les colorations plus profondes).

* Indications : colorations externes, colorations superficielles et défaut polychromés localisés.

* Principe actif :

-Acide chlorhydrique à 18% mélangé à un abrasif à base d’oxyde de silicium.

-Acide phosphorique à 35% et ponce micronisée.

-  Après l’isolation du site et la protection du praticien (lunettes, gant et masque), le mélange est déposé sur les dents à traiter et laissé agir 1 à 2 minutes, puis à l’aide d’un contre-angle mouvements alternatifs vitesse lente et d’une cupule en caoutchouc, on réalise la micro-abrasion.

- La micro-abrasion permet d’éliminer 50 à 100 microns d’émail par séance.

- Un polissage soigneux est réalisé en fin de séance.

- Un traitement de reminéralisation de surface est important à prévoir (gel fluoré).

- Après les différents traitements d’éclaircissement, les dents sont très sensibles aux colorants externes ; il faut donc recommander au patient de ne pas fumer, boire du café ou du thé, ou consommer des aliments colorants pendants 48h à 72h.

-  La micro-abrasion couplée à un traitement d’éclaircissement au fauteuil permet d’optimiser le résultat final.