Technique des reconstitutions esthétiques

1 - Cahier des charges du matériau de restauration esthétique :

• Invisible après restauration
• Permet une approche conservatrice : cavités a minima
• Redonner une morphologie et une résistance mécanique optimale, nécessaires à la fonction
• Assurer l’adaptation marginale afin d’éviter les récidives de caries, de sensibilités dentinaire
• Être biocompatible avec les tissus sous-jacents

- Obturation esthétique = restauration invisible et restauration de la fonction.

En odontologie conservatrice, les matériaux utilisés seront donc le composite, le CVIMAR et la céramique. L’inconvénient essentiel des composites est leur rétraction de polymérisation qui peut entraîner des problèmes au niveau du joint dento-prothétique. Les CVIMAR ont une faible résistance mécanique et manquent parfois de luminosité. Ils sont indiqué en fond protecteur ou lors des restaurations de site 3.

Bien employés, ces matériaux permettent de recouvrir esthétique et fonction.

2 - Protocole général à employer afin d’obtenir des résultats esthétiques

• Nettoyage méticuleux : brossette et pierre ponce ; éviter cupules et pâtes fluorées (pb mordançage).
• Exérèse de l’ancienne restauration et/ou tissus cariés : supprimer la dentine affectée colorée sous peine d’échec esthétique. La cavité pour compo est idéalement entourée d’émail (assurant le collage).
•  Mise en forme de la cavité a minima ; stabilité et rétention sont assurées par le collage.
•  Réalisation d’un biseau amélaire périphérique (taille des prismes d’émail) favorisant esthétique et étanchéité. Facilite le mordançage car il élimine la zone aprismatique de surface. Pas de biseau si émail trop mince ou non soutenu par de la dentine ou du cément.
•  Choix du matériau de restauration et de sa couleur : idéalement après élimination des tissus cariés et sans digue, dents non déshydratées. Il peut être utile de faire un schéma.
•  Pose du champ opératoire : impérativement quand collage. La contamination de la salive et du sang est responsable de dyschromies secondaires, de pertes d’adhérence et de défauts de polymérisation entraînant déficiences esthétiques, porosités, fissures et fractures.
•  Traitement de surface : Prétraitement de l’émail et de la dentine permettant l’élimination de la boue dentinaire et la création de micro-anfractuositées. Application d’un fond protecteur si proche de la pulpe et application d’un système adhésif.
•  Mise en place d’un matrice transparente ou métallique en fonction de la cavité
• Mise en place du matériau : technique sandwich ou compo fluide en fond protecteur pour les cavités importantes.
• Finitions, polissage et maquillage

3 - Différentes techniques de reconstitution esthétique :

A - Technique directe :

* Indication : 

- Secteur antérieur : Fractures coronaires peu importantes, légères versions palatines, fermetures de petits diastèmes.

- Secteur postérieur : Cavités préventives et restauration de petite et moyenne étendue (pas de perte de cuspides).

*Protocoles :

* Secteur antérieur :

L’intégration esthétique est surtout dépendante de 3 paramètres : la forme, la couleur et la ligne de finition. Les dernières générations de composites microhybrides à nanoparticules (ou nanohybrides) permettent de réaliser des restaurations invisibles grâce à une technique de stratification mais surtout un certain degré d’apprentissage.

La technique présentée ici est une technique de stratification à deux masses distinctes (émail et dentine) qui à le mérite d’être d’utilisation plutôt aisée et qui permet d’obtenir des résultats esthétiques très satisfaisants.

- Après examen clinique, la première étape consiste à prendre une empreinte qui servira à réaliser une cire diagnostique (wax up) permettant la fabrication de 2 clés en silicone qui seront des matrices sur mesure lors de la stratification. Une clé palatine qui servira à monter le mur lingual et une clé axiale donnant une référence dans le sens vestibulo-lingual (cette clé est identique à un guide de réduction pour prothèse fixée ; coupée à la moitié de la couronne dans le sens vestibulo-lingual).

- Le choix des teintes : la masse émail est choisie au niveau du tiers coronaire ; la masse dentine est choisie à la frontière du tiers cervical et moyen. Par la suite l’échantillon de masse émail peut facilement être encastré dans l’échantillon dentine avec interposition d’une goutte de glycérine ou d’eau. Un essai de combinaison des masses émail et dentine peut être réalisé pour valider le choix de couleur.

- Après pose du champ opératoire, la clé palatine en silicone doit être positionnée sans interférences.

- Un très fine préparation vestibulaire est réalisée afin d’optimiser le collage.

- Traitement de surface : mordançage et système adhésif.

- Montage du mur lingual en masse émail, clé en silicone en place.

- Les incréments étant ajoutés en vestibulaire, la lampe de polymérisation sera placée face palatine après dépose de la clé en silicone.

- La clé en silicone axiale sert au montage des masses dentine puis émail vestibulaire.

- Les finitions de surfaces sont réalisés grâce à des instruments à fine granulométrie.

- Polissage et glaçage.

Le résultat esthétique ne peut être apprécié en post-opératoire vu la déshydratation des dents adjacentes.

* Secteur postérieur :

Les obturations préventives seront restaurées avec un seul apport de composite (souvent fluide).

Pour des cavités de taille un peu plus importantes de site 1 ou 2, le composite sera appliqué par incréments.

Les restaurations de site 3 seront réalisées au composite seulement si le champ opératoire est étanche. Si la lésion est trop cervicale, un fil rétracteur sera posé après anesthésie et la restauration sera réalisée au CVIMAR.

- Choix des composites de masse émail et dentine.

- Après anesthésie, le champ opératoire est mis en place.

- Curetage de la lésion et préparation a minima, puis réalisation du chanfrein amélaire périphérique.

- Rétablissement du contact proximal avec une matrice, un coin de bois et un anneau séparateur (Mac Kean). La matrice métallique permet d’obtenir des contacts proximaux plus serrés et améliore la polymérisation du composite grâce à la réflexion de la lumière.

- Conditionnement des tissus dentaires.

- La restauration commence par la réalisation de la paroi proximale, transformant la cavité de classe 2 en classe 1.

- En fond de cavité, une fine couche de composite fluide ou de CVIMAR est déposée. Cela permet de diminuer le stress de contraction au niveau du joint dento-prothétique induit par l’application du composite de restauration.

- Le positionnement de la lampe de polymérisation permet d’orienter les vecteurs de polymérisation en direction de l’interface dent/matériau, diminuant l’effet de hiatus engendré par la contraction de polymérisation.

- Le composite de masse dentine est appliqué par incréments successifs disposés de façon à préfigurer l’anatomie finale de la restauration.

- La couche de composite de masse émail est appliquée ; la sculpture finale de la restauration est facilitée par le positionnement anatomique du composite de masse dentine.

- Avant le polissage et le lustrage, un maquillage des sillons peut être réalisé.

B - Technique semi-directe :

* Indication :

- Lésions volumineuses à 1 ou 2 faces : les dimensions de la cavité ou son extension à proximité de la jonction amélo-cémentaire contre-indique une technique directe

- Remplacement de restaurations sur un nombre limité de dents, lorsque ces dents sont accessibles.

La logique de cette technique est de faire profiter au patient des avantages des restauration scellées-collées, sans lui imposer le coût des techniques nécessitant l’intervention du labo de prothèse.

La technique semi-directe permet d’obtenir une étanchéité du joint plus intéressante (grâce au collage) et d’éviter les problèmes dus à la contraction de polymérisation, améliorant ainsi la qualité des restaurations volumineuses de sites 1 et 2.

Cette technique permet la restauration en une séance clinique avec des étapes intra et extra-buccales.

En fonction de l’accès facilité ou non à la dent, on utilisera la technique de restauration intra-buccal (plus précise) ou extra-buccal (réalisation plus aisée).

*  Impératifs :

- La dépouille doit être suffisante

- La forme générale de la cavité doit être régulière

- Les parois doivent être lisses

- Une isolation efficace doit être assurée

*  Protocole des restaurations intra-buccales :

- Anesthésie et réalisation de la préparation (finition avec fraise grains fins ; les micro rétentions créées par les gros grains peuvent bloquer la restauration dans la cavité).

- Isolation des surfaces cavitaires.

- Réalisation de la restauration en plusieurs incréments.

- Après polymérisation, la restauration est retirée (les cavités à 3 faces ou de forme complexe peuvent poser des problèmes à cette étape en raison de la contraction de polymérisation).

- Finitions en extra-buccal : retouches, réglages des contacts proximaux et occlusaux, sculpture occlusale.

- Post-polymérisation

- Collage

*  Protocole des restaurations extra-buccales :

Consiste en la fabrication de la restauration sur un modèle, hors de la cavité buccale.

- Après finition de la préparation, on réalise une empreinte à l’aide d’un silicone par condensation.

- Coulée du modèle avec un silicone par addition, qui a une grande rigidité et un court temps de prise. De petites contre-dépouilles sont tolérées contrairement aux techniques intra-buccales, grâce à l’élasticité du modèle en silicone.

- Réalisation de la restauration sur le modèle ; le résultat esthétique est généralement meilleur grâce à une morphologie plus précise et une stratification plus fine.

- Mise en place en bouche afin de réaliser les dernières retouches

- Post-polymérisation.

- Collage

* La post-polymérisation :

Avant scellement, les restaurations semi-directes doivent être soumises à un traitement photothermique dans un four spécial. Une autre méthode consiste à immerger la restaurations dans l’eau bouillante pendant 5 minutes.

Cela optimise le taux de polymérisation de la résine (conversion des monomères) assurant ainsi la stabilité dimensionnelle, améliorant la résistance à l’usure et renforçant la qualité des bords.

En revanche, cette étape diminue le nombre de sites libres pour l’adhésion chimique ; le rajout de matériau doit donc se faire avant ce traitement.