LA CICATRISATION

On entend par cicatrisation, l’ensemble des phénomènes qui président à la fermeture d’une plaie. Il faut distinguer deux processus de cicatrisation primitive dont l’évolution est différente. Il s’agit des cicatrisations par première et seconde intention.

1- LA CICATRISATION PAR 1ère  INTENTION:
Cette cicatrisation se produit au niveau des plaies fermées, suturées ou non, où les berges sont en contact. Elle évolue en 4 stades:
* Période initiale :
Elle dure 48 heures et pendant ce temps se forme un coagulum fibreux fragile, entre les deux berges en présence.

* Période exsudative:
Elle dure du 2ème au 5ème jour. Plus cette période sera calme et courte,meilleure sera la cicatrice. Au cours de cette période, deux phénomènes se produisent : 

• une réaction vasculo-sanguine qui crée un apport vasculaire nutritif et provoque une phagocytose de tous les débris cellulaires ou étrangers par les éléments de la série blanche
• une poussée conjonctive où apparaissent des cellules conjonctives de type embryonnaire, qui vont noyer des éléments en formation. 

* Période d’organisation:
Elle dure du 5ème au 10ème jour. Il y a transformation en fibroblastes des cellules conjonctives en place (histiocytes), ayant épuisé leur potentiel de division cellulaire.
* Période d’épithélialisation:
Les éléments de l’épithélium provenant de la surface de chaque berge prolifèrent à la rencontre les uns des autres, sur un
« sous sol » conjonctif favorable. Cette période commence en fait dés le début de la période  d’organisation, la réparation épithéliale s’invaginant dans la fente de la cicatrice. Par la suite, la prolifération conjonctive ainsi dirigée viendra tout niveler.

2- LA CICATRISATION PAR 2NDE INTENTION: 
Elle se produit au niveau des plaies ouvertes, soit lorsque le
rapprochement des berges n’a pu être réalisé, soit  lorsqu’il a échoué, habituellement à cause d’une infection, ou en cas de perte de substance.


Elle comprend deux stades :

1. un stade de détersion, 
2. un stade de reconstruction conjonctive et épithéliale qui comprend lui-même 3 temps : 

• le bourgeonnement conjonctif du fond de la plaie,  
• la contraction des berges de la plaie, 
• l’épithélialisation marginale. 

- Phase de détersion:
Elle est centrée sur la réaction inflammatoire et fait intervenir 2 types de phénomènes :

• les phénomènes vasculaires : avec vasodilatation des petits vaisseaux notamment des artérioles, facilitant le passage du torrent circulatoire vers le foyer. Il en résulte un exsudat plasmatique, dont la traduction clinique est l’œdème inflammatoire ; 
• les phénomènes cellulaires : les leucocytes, surtout les polynucléaires neutrophiles ou macrophages se regroupent autour des vaisseaux. Il y a diapédèse et phagocytose. Finalement, tout ce qui est phagocytose est digéré par les enzymes cellulaires. 

- Processus de fermeture de la plaie:
C’est la phase de réparation proprement dite ou de reconstruction qui se déroule en 3 temps :

• le bourgeonnement conjonctif du fond de la plaie : Il y a migration des cellules conjonctives. Les macrophages sont accompagnés de fibroblastes jeunes, et des cellules conjonctives forment le tissu de granulation qui tend peu à peu à combler le cratère de la plaie ;
• la contraction des berges de la plaie : elle fait suite à une courte phase de dilatation post-traumatique. Elle est plus ou moins rapide et est satellite du bourgeon charnu ; 
• l’épithélialisation marginale : lorsque le tissu de granulation comble pratiquement la plaie et se trouve au niveau de l’épiderme, celui-ci va pouvoir gagner concentriquement par glissement. La poussée de l’épiderme se fait sur la face supérieure du bourgeon charnu, sous la forme d’une languette syncitrale à la surface du tissu de granulation. Elle a pour rôle d’aplatir et de stériliser le bourgeon charnu. La durée de cette cicatrisation primitive par seconde intention est de 3 à 4 semaines.

3- LA CICATRISATION DE L’OS ALVEOLAIRE APRES EXTRACTION: 

La cicatrisation alvéolaire après extraction est un processus biologique continu dans le temps où l’on distingue trois phases essentielles : 

− la phase initiale ou préparatoire, 

− la phase tissulaire 

− la réparation osseuse.

* La Phase initiale ou préopératoire:

Cette première phase prépare la zone lésée à l’action réparatrice 

cellulaire. Après extraction, l’exsudat venant du système vasculaire lésé provoque un œdème au niveau de la plaie. C’est le début de la phase exsudative où les vaisseaux lésés secrètent du sérum et les cellules sanguines coagulent dans la plaie. 

* La Réparation tissulaire:

Elle apparaît normalement au deuxième jour. Elle se manifeste au 

début par une activité fibroblastique et une prolifération des capillaires à la périphérie de la plaie ; c’est la formation du tissu de granulation. 

Vers le cinquième jour, sous l’action des fibroblastes, les fibres de réticuline se transforment en fibres de collagènes, constituant la charpente de la réparation. 

La prolifération conjonctive se fait après la réparation épithéliale qui s’achève vers le sixième jour et qui protège les structures sous-jacentes : 

c’est la phase de formation du tissu conjonctif. 

Dans la formation de la matrice ostéoïde, les fibroblastes sont 

transformés en ostéoblastes, cellules de formation  osseuse, par la synthèse du collagène et des muccopolysaccharides.  Les ostéoblastes secrètent le tissu ostéoïde dont la seule différence avec le tissu osseux réside dans l’absence de minéralisation. 

La formation de trabécules ostéoïdes débute vers la deuxième 

semaine au fond de l’alvéole. La minéralisation n’est observable 

histologiquement qu’après le vingt quatrième jour. 

*La Réparation osseuse:

La maturation osseuse est évidente au vingt cinquième jour et se 

poursuit jusqu’au troisième mois. 

La première apposition se fait dans les zones voisines de l’alvéole et au niveau des parois : 

− au huitième jour : apposition à l’extérieur des parois 

− au dixième jour : apposition le long des parois 

− au treizième jour : apposition au fond de l’alvéole 

− au trente huitième jour : les deux tiers apicaux de l’alvéole sont régénérés.