L’extraction de la dent de sagesse: Les pièges à éviter

Le danger pour le praticien vient le plus souvent d’une sous-estimation des difficultés réelles de l’intervention.
Trucs et astuces pour qu’une extraction en apparence facile ne devienne un vrai cauchemar.

Tout commence par un cliché radiologique. La quasi-totalité des difficultés que va présenter l’intervention s’inscrit presque toujours de façon évidente sur le cliché radiologique. L’examen radiologique révèle la forme et la situation de la dent, l’orientation de son grand axe et ses relations dentaires avec la seconde molaire. Un bilan panoramique est souvent utilisé. Il permet entre autres de voir les relations squelettiques de la dent de sagesse inférieure avec la branche et le corps de la mandibule (fig. 01).

L’interprétation du cliché n’a de valeur que dans la mesure où le plan palatin est rigoureusement horizontal. Si la radio présente des superpositions de plusieurs éléments anatomiques, il est impossible pour l’opérateur d’interpréter ce cliché. On a pour habitude de classifier l’échelle des difficultés en fonction des relations de la troisième molaire avec la branche montante.


ÉCHELLE DES DIFFICULTÉS :

Dans la classe I, l’aire du triangle molaire est suffisamment étendue pour permettre l’éruption complète de
la dent si son orientation est bonne.
Pour la classe II, l’espace est trop réduit pour autoriser une complète éruption de la dent. L’intervention chirurgicale nécessitera un dégagement osseux et peut être un morcellement de la couronne.
Le triangle rétro molaire disparaît dans la classe III. C’est une dent difficile à extraire. La radiographie panoramique prend tout son intérêt pour déterminer le type de classe rencontrée. Il parait judicieux de l’associer à une simple radio rétro alvéolaire correctement réalisée et analysée. Cela permet de voir apparaître l’élément essentiel qui constituera la difficulté de l’extraction. Pour ce faire :



• Prendre un film péri apical de 31 x 40 mm,
• Placer le film parallèle à l’axe des molaires, le bord supérieur parallèle à la ligne occlusale,
• Placer le bord antérieur du film en arrière de la face mésiale de la seconde molaire,
• Le rayon incident sera strictement perpendiculaire au plan du film pour ne pas faire apparaître
des chevauchements au point de contact interdentaire.

Trois éléments doivent apparaître :

• la dent en totalité,
• une zone aussi large que possible en arrière et en haut
• le trajet du canal dentaire pour une dent du bas.

Pour chacun des éléments examinés sur la radio une échelle de difficulté peut être établi.


LES DENTS DE SAGESSE MÉSIO-ANGULAIRES:

L’extraction de ces dents est le plus souvent abordée de manière chirurgicale.
Aussi elles donnent moins souvent lieu à des erreurs d’interprétation quant à la difficulté de l’extraction. En effet, même si une fracture de la couronne intervient lors de son évulsion, la nécessité d’un puits osseux vestibulaire pour permettre à l’élévateur de luxer la dent vers l’arrière n’entraîne pas de complications supplémentaires.


ATTENTION:


• Vérifier la solidité de la dent de douze ans avant de prendre appui sur celle-ci. (Pas de carie volumineuse ni de grosses reconstitutions).
• Savoir juger les rapports exacts de la deuxième et troisième molaires (juxtaposition ou pénétration).
• Rechercher un croissant sombre autour des apex de la dent de sagesse, témoins d’un contact avec le canal dentaire inférieur.


LES DENTS DE SAGESSE VERTICALES

Accessibles au davier, elles sont les plus tentantes pour le praticien non spécialiste. Ce sont pourtant elles qui
nous apportent le plus de déconvenues.
L’échelle de difficulté repose sur les données squelettiques. Plus la profondeur de l’inclusion dans le corps de la mandibule est grande, plus l’extraction sera difficile, surtout en classe II.

ATTENTION:

• Rechercher la carie cervicale vestibulaire qui fragilise la couronne clinique.
• Surveiller un flou radiologique apical ou une brièveté anormale des racines. Un crochetage de l’apex en direction vestibulaire ou linguale doit être suspecté.
• Se méfier des dents “bouchon de champagne” au bloc radiculaire globuleux et aux collets rétrécis.
Elles font corps avec l’os et sont très difficiles à extraire.
• Savoir apprécier le degré d’enclavement dans la branche montante.

Quelle est la situation de la dent et l’orientation de son grand axe ?

CONCLUSION:

Pour considérer l’évulsion de la 3e molaire mandibulaire comme facile :

• L’extraction doit se réaliser sans dégagement osseux ou alors il reste limité. Pour ce faire :
• La couronne de la dent se situe au niveau de la couronne ou du collet de la deuxième molaire,
• La mésioversion est de faible amplitude,

Le rebord alvéolaire distal 

n’empêche pas le passage 

de la couronne,

• L’espace pericoronaire élargi facilite la luxation distale de la couronne,
• Les racines sont courtes, parallèles ou fusionnées ou bien procéder à une séparation des racines,
• Les racines n’ont pas de rapport avec le nerf dentaire inférieur.


Source :  Dentoscope 08 Novembre 2007