La grossesse se caractérise par un grand nombre de modifications concomitantes, tant physiologiques que psychiques dont il convient de tenir compte dans l'exercice de l'odontostomatologie.
1- Traitement médicamenteux
Il y a lieu de limiter au strict minimum la prise de médicaments au cours de la grossesse.
Les traitements locaux, à l'instar des rinçages buccaux à la chlorhexidine sans alcool, peuvent être pratiqués à condition de n'y avoir recours que pendant de brèves périodes et de respecter scrupuleusement les indications.
-Anesthésiques locaux :
Les anesthésiques locaux sont des substances capables de traverser la barrière placentaire. Leur taux de diffusion est tributaire de leur affinité pour les protéines plasmatiques, puisque seule la fraction libre peut pénétrer dans la circulation du fœtus.
C'est pourquoi, en odontostomatologie, il est recommandé d'utiliser des substances avec un fort taux de liaison aux protéines plasmatiques (plus de 90 %). Ce qui est le cas de l'articaïne.
D'autres molécules telles que la lidocaïne et la mépivacaïne ont un taux de liaison d'environ 70 %.
Pour la lidocaïne, l'analyse clinique d'un nombre élevé de grossesses n'a apparemment révélé aucun effet malformatif ou foetotoxique. Cependant il convient d'utiliser la lidocaïne avec précaution.
En ce qui concerne la mépivacaïne, les études conduites chez l'animal ont mis en évidence une foetotoxicité. Une bradycardie accompagnée parfois d'acidose a été observée chez le fœtus. Chez le nouveau né, il y a un risque de cyanose et de baisse transitoire des réponses neurocomportementales à la naissance. Ces effets sont d'autant plus manifestes que l'anesthésie est réalisée dans les derniers jours de la grossesse. C'est pourquoi l'utilisation de la mépivacaïne est déconseillée.
L'adjonction de vasoconstricteurs tels que l'adrénaline ou la noradrénaline ralentit le passage de l'anesthésique dans la circulation générale et assure ainsi le maintien prolongé d'une concentration tissulaire active, permettant d'obtenir un champ opératoire peu hémorragique. Ils ne provoquent pas en principe de tachycardie du fœtus, du fait qu'ils ne sont pas métabolisés en molécules biologiquement actives dans le placenta.
Cependant il faut donner la préférence à des concentrations d'adrénaline les plus faibles possibles (par exemple 1 : 200 000).
-Analgésiques
Le paracétamol, un dérivé de l'aniline est la substance de choix pour les traitements analgésiques au cours de la grossesse. Il faut cependant proscrire des posologies élevées durant une période prolongée, afin d'éviter d'éventuelles lésions hépatiques du fœtus.
Les analgésiques du groupe de l'acide acétylsalicylique (AAS) exercent un effet analgésique via l'inhibition de la synthèse des prostaglandines. Plusieurs cas de fermeture précoce du canal artériel chez le fœtus ont été rapportés suite à des traitements analgésiques par l'AAS durant la grossesse. Si la nécessité se présente, en médecine générale, l'AAS peut être prescrit en traitement ponctuel au cours des six premiers mois. Au cours du dernier trimestre l'absorption d'AAS supérieure ou égale à 500 mg par prise et par jour peut exposer le fœtus à une toxicité cardio-pulmonaire et à un dysfonctionnement rénal et la mère à un risque d'allongement du temps de saignement. En conséquence tout médicament contenant de l'AAS est contre- indiqué pendant le dernier trimestre.
Des considérations analogues peuvent s'appliquer aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) tels que le diclofénac, l'ibuprofène et l'indométacine.
En effet ils peuvent entraîner une toxicité pulmonaire par fermeture partielle du canal artériel chez le fœtus. La prescription d'AINS est contre-indiquée à partir du 6ème mois de grossesse.
L’administration ponctuelle d' antalgiques opiacés faibles tels que le dextropropoxyphène associé au paracétamol, dans des conditions courantes de prescription, n'expose pas à un risque de sevrage néonatal. Il peut être prescrit en respectant les doses préconisées.
Les dérivés codéinés sont à rejeter compte tenu des détresses respiratoires post-partum qu'ils peuvent entraîner chez le nouveau né.
-Antibiotiques :
Toute infection bactérienne systémique de la mère présente un risque élevé de malformations fœtales, indépendamment du stade de développement de l'enfant. Dans ce cas un traitement antibiotique est alors indiqué.
Il ne faut jamais sous doser une antibiothérapie, sous peine de ne pas atteindre des taux plasmatiques efficaces du fait de l'accroissement de 40 à 55 % de volume de sang circulant chez la femme enceinte.
* Les b -lactamines (classe A) peuvent être prescrites sans restriction au cours de la grossesse (cf. la pénicilline, l'ampicilline et les céphalosporines).
L’utilisation de préparations combinées associant l'amoxicilline à l'acide clavulanique (un inhibiteur de la b lactamase) ne doit être envisagée pendant la grossesse que si l'indication s'impose. En effet le suivi des grossesses exposées à cette association est insuffisant pour exclure tout risque. Par ailleurs l'acide clavulanique peut être à l'origine de nausées et vomissements chez la future mère.
* En raison des risques de malformations dentaires et squelettiques, l'administration des tétracyclines est contre- indiquée au cours de la grossesse. Par ailleurs des cas de pancréatite aiguë et de stéatose hépatique ont été signalés chez la mère.
* Le recours à la clindamycine devrait être limité aux infections par des germes anaérobies, en raison des effets secondaires de cet antibiotique chez la mère : nausées et vomissements.
* Le métronidazole montre des effets mutagènes in vitro et son utilisation durant la grossesse est controversée.
-Les corticoïdes
La prescription de corticoïdes est parfois nécessaire en odontologie. Des risques tératogènes chez l'animal (fente palatine) ainsi que des risques de retard de croissance intra-utérine chez l'humain ont été rapportés. En conséquence la prescription de ces molécules doit être généralement évitée.
Les anxiolytiques
Le groupe des benzodiazépines, utilisées pour induire une sédation, peuvent être:
• à longue durée d'action : diazépam
• à durée intermédiaire : alprazolam
Des risques tératogènes (fente palatine) et divers risques fœtaux ont été rapportés. En conséquence ces molécules ne doivent pas être prescrites au cours de la grossesse.
L'hydroxyzine est aussi couramment utilisée. Nous ne disposons pas de suffisamment d'information sur les risques tératogènes. Dans ce contexte il convient de s'abstenir de la prescrire pendant les trois premiers mois de la grossesse.
2- Diagnostic radiographique
Le seuil limite admissible est de 50 m Gy. Lors de la réalisation d'un cliché dentaire sur film standard, l'exposition du fœtus aux rayons ionisants est 500 000 fois plus faible. Dans le cas d'un cliché panoramique, cette exposition est 50 000 fois plus faible. De ce fait, la dose d'irradiation reçue est comparable à celle de l'exposition quotidienne au rayonnement naturel de fond.
L'association allemande de médecine dentaire et de stomatologie recommande quant à elle l'utilisation de films à haute sensibilité et du tube long cône à diaphragme rectangulaire, de même que des protections multiples contre les rayons (par exemple : tablier de plom ; selon les mêmes recommandations, le nombre de clichés doit être limité au strict minimum.
Les patientes enceintes présentent une sensibilité psychologique particulière. Il est important de leur expliquer que la dose d'irradiation est extrêmement réduite : 0,1 m Gy pour un film dentaire rétro-alvéolaire, et 1 m Gy pour un cliché panoramique.
Les différentes complications orales rencontrées au cours de la Grossesse
3-Grossesse et santé parodontale
-La gingivite gravidique:
L'imprégnation hormonale (augmentation des taux de progestérone et d'oestrogènes ) au cours de la grossesse est à l'origine d'une augmentation de la prévalence de la gingivite,
Ainsi une inflammation gingivale marquée est fréquemment observée au cours de la grossesse. La muqueuse buccale et notamment la gencive sont des tissus cibles pour les hormones sexuelles circulantes ce qui entraîne des modifications tissulaires importantes. La réponse inflammatoire gingivale est quelque peu exacerbée en présence de plaque bactérienne (biofilm).
L'obtention d'un contrôle de plaque approprié, associant le contrôle mécanique personnel (hygiène bucco-dentaire rigoureuse) au contrôle professionnel (détartrage soigneux) avec une périodicité adaptée au contexte reste la principale mesure de prévention. Le praticien pourra le cas échéant prescrire des agents qui agissent sur le développement de la plaque bactérienne (bains de bouche à la chlorhexidine à 0,12 % sans alcool par exemple).
-L'épulis gravidique C'est une tumeur bénigne hyperplasique, apparaissant en général au cours du 3ème mois. Elle se présente sous la forme d'une hyperplasie gingivale, d'aspect rouge, souvent nodulaire ou ulcéreuse et pédiculée, localisée préférentiellement dans les espaces inter proximaux au niveau des incisives mandibulaires. Elle disparaît spontanément après l'accouchement . Son exérèse chirurgicale est envisagée quand celle-ci interfère sur la mastication ou lorsqu'elle gêne le brossage. -Les parodontites et leurs possibles répercutions systémiques. Le groupe de travail de l'ANAES (Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé) sur les parodontopathies recommande une surveillance particulière des femmes enceintes (accord professionnel). Selon eux, la découverte d'une parodontite nécessite la prise en charge et une surveillance obstétricale accrue car la maladie parodontale semble significativement associée à un risque de prématurité : naissance avant la 37ème semaine de gestation d'un nouveau né d'un poids inférieur à 2,5 kg. Armitage GC recommande de dépister une parodontite avant toute grossesse. Si ce dépistage intervient en cours de celle-ci, seul un traitement a minima pourra être entrepris, Lopez NJ et al. 4- Grossesse et les lésions dentaires -Les caries " Un enfant , une dent " Cette croyance s'explique par la modification du comportement alimentaire des futures mamans dont le régime devient parfois particulièrement cariogène. Du fait de la survenue fréquente de nausées et de vomissements, certaines femmes sont contraintes à fragmenter au maximum leur alimentation. Ces comportements sont à l'origine d'une activité carieuse accrue. De plus, la présence d'une gingivite responsable de gingivorragies au cours du brossage entraîne fréquemment une inadéquation de l'hygiène, ce qui aggrave le phénomène. -Les érosions La dissolution des tissus minéralisés est liée à l'attaque acide provoquée par les vomissements observés lors du 1er trimestre et aussi lors de reflux gastro-œsophagiens occasionnés par l'augmentation de la pression intra abdominale. Le praticien doit conseiller : • d'éviter tout brossage après un vomissement ou un reflux, • de réaliser un rinçage à l'aide d'une solution à base de bicarbonate de sodium ou à défaut avec de l'eau courante, • d'éliminer de l'alimentation les aliments trop acides afin de tamponner le pH. La réalisation de gouttières de protection (mise en place avant le vomissement), de fluoration (assurant la reminéralisation des structures dentaires) peut être envisagée. -Salivation excessive Certaines femmes enceintes souffrent d'hypersialhorée qui les amène à consulter. Il n'existe pas à l'heure actuelle d'explication de ce phénomène, ni de véritable traitement. 5-Grossesse et soins bucco-dentaires La période située entre le quatrième et le huitième mois est considérée comme la plus propice aux soins bucco-dentaires. Les seuls soins invasifs réalisés sont les soins d'urgence, les traitements envisagés ont pour objet la maîtrise des pathologies infectieuses ou douloureuses évolutives ou risquant de le devenir. Les traitements complexes (soins multiples - chirurgie - prothèses etc…) sont de préférence reportés après la naissance à la fois pour des raisons pratiques et pour des raisons techniques. La réalisation de restaurations à l'amalgame ou leur dépose n'est pas souhaitable durant la grossesse (avis du Conseil Supérieur d'Hygiène Publique de France). Le mercure passe la barrière placentaire et, bien qu'aucune étude ne prouve d'effets pathogènes sur le développement fœtal, la prudence veut qu'un autre type de matériau soit utilisé à titre définitif ou transitoire. La dépose d'amalgame doit être faite sous digue, afin de minimiser les risques d'absorption des vapeurs de mercure. De même l'utilisation de chewing-gum doit être déconseillée chez la femme enceinte présentant de nombreuses surfaces d'amalgame. 6-Grossesse, nutrition et incidences crânio-dento-faciales La nutrition, apporte par le passage transplacentaire, les macro-nutriments ainsi que les vitamines et les minéraux, indispensables à l'édification dento-maxillaire qui commence dés la cinquième semaine in utero. Ä La ration protéique doit permettre l'apport des acides aminés essentiels tels que la lysine et le tryptophane. Des encombrements dentaires (croissance maxillaire retardée), des éruptions retardées, des hypoplasies, des troubles de la dentinogenèse sont observés chez les enfants souffrant de malnutrition protéino-calorique . Ä Les glucides doivent représenter 55 % de la ration calorique. L'apport de glucides rapidement assimilés (avec un index glycémique élevé), ne doit pas dépasser 10 %. Pour la femme enceinte, un défaut d'apport glucidique entraîne un catabolisme des protéines au détriment de leur rôle plastique. Une diminution significative du poids de naissance de l'enfant est alors observée. Les lipides servent de transporteurs aux vitamines liposolubles A, D, E qui sont indispensables à une croissance crânio-faciale et à une odontogenèse harmonieuses. Dans nos pays industrialisés le problème est principalement d'ordre qualitatif. Des recherches récentes suggèrent que les maladies coronaires, l'hypertension artérielle et le diabète de type 2, prendraient leur origine lors du développement intra utérin. D'autres chercheurs ont montré qu'une déficience nutritionnelle altère l'activité de gènes à l'origine de complications périnatales, de malformations congénitales et de maladies dans la vie de l' adulte. Les micro-nutriments jouent un rôle essentiel dans le développement crânio-dento-facial . Des carences maternelles en vitamine D, A, en folates et en fer sont succeptibles d'engendrer des troubles sévères du développement de l'enfant. Les carences en vitamine D vont générer une perturbation importante de la minéralisation de l'émail et de la dentine qui présente de nombreux espaces inter globulaires, prédisposant la dent à une atteinte carieuse. Les carences en vitamine A vont se matérialiser par une récurrence des hypoplasies et des fentes palatines. Les carences en folates sont impliquées dans la survenue des malformations sévères du tube neural (encéphalocèle, spina bifida) Dans les cas d'anémie ferriprive sévère, les carences en fer (hémoglobine<9g/dl), augmentent le risque de prématurité, d'hypotrophie fœtale ainsi que le risque de mortalité périnatale. Les enfants carencés en fer présentent un émail transparent et des dents beaucoup plus jaunes. Certaines situations exposent plus à une carence : adolescence, multiparité, contraception orale et locale (dispositif intra utérin pouvant entraîner une modification du volume des menstruations), consommation de tabac et d'alcool. le praticien peut observer en tout début de grossesse des glossites chez des femmes carencées d'où l'importance d'un examen clinique approfondi. Pour conclure l'odontologiste se doit de dispenser des conseils d'hygiène et de diététique dans sa pratique quotidienne à tous ses patients et notamment aux femmes enceintes. En effet ces dernières sont particulièrement sensibles et attentives à tout message de prévention pour elle et leur enfant à naître.Enfin il serait souhaitable qu'un examen assorti d'une séance de motivation à l'hygiène bucco-dentaire soient systématiquement proposés aux femmes enceintes. L'amélioration de l'état de santé bucco-dentaire des femmes enceintes est aujourd'hui un enjeu de santé publique dans les pays industrialisés. Références Bibliographiques : Abraham - Inpijn L, Polsacheva DV, Raber Durlacker JE. The significance of endocrine factors and microorganisms in the development of gingivitis in pregnant women. Stomatologica 1996;75:15-18. Armitage GC. Periodontal disease and pregnancy iscussion conclusions and recommendations. Ann Periodontol 2001 Dec;6(1):189-92. Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé- Parodontopathies : Diagnostic et traitement. Recommandations et Références médicales Paris : ANAES ; Mai 2002. Bauser A - La femme enceinte au cabinet dentaire - Information médico-dentaire continue. Information Dentaire 2000 ; Janv : 1 - 12 Courcier-Soustre E - Le sillon gingivo-dentaire : les variations du taux de progestérone au cours de la grossesse viennent-elles perturber son écologie ?.Thèse 2ème cycle de Chirurgie-Dentaire, Bordeaux, 1992 L'amalgame dentaire et ses alternatives. Evaluation et gestion du risque. Conseil Supérieur d'Hygiène Public de France, Ministère du travail et des affaires sociales. Direction générale de la santé. Ed. Lavoisier, Paris 1998, pp 1-35. Le dictionnaire VIDAL, 79ème édition, Paris 2003 Lopez NJ, Smith PC, Gutierrez J. Periodontal therapy may reduce the risk of preterm low birth weight in women with periodontal disease : a randomized controlled trial. J Periodontol:2002 Aug;73(8):911-24. 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