Enregistrement des rapports intermaxillaires en prothèse adjointe complète

Dr. K. BENNIS, Pr. S. BELLEMKHANNATE

Service de prothèse adjointe
Faculté de Médecine Dentaire de Casablanca

L'enregistrement du rapport intermaxillaire (R.I.M) permet de transférer sur articulateur la position spatiale de la mandibule par rapport au maxillaire. La position mandibulaire est fonction de trois paramètres :


- Un paramètre vertical : D.V.O

- Un paramètre Horizontal : R.C et calage latéral.

Cette étape est fondamentale dans la chaîne prothétique d'une prothèse adjointe complète (P.A.C) et conditionne en grande partie le succès d'une telle restauration.

Le R.I.M est une étape qui se situe lors de l'observation clinique, lors de l'essai fonctionnel ou après la prise d'empreinte secondaire.

L'enregistrement du R.I.M se fait en trois étapes :

A- Transfert du modèle maxillaire sur articulateur

B- Détermination de la D.V.O

C- Enregistrement du R.I.M et transfert du modèle mandibulaire.



TRANSFERT DU MODELE MAXILLAIRE SUR ARTICULATEUR

Le praticien a besoin d'une maquette d'occlusion répondant à des critères bien définis :

- Plaque base : matériau rigide :- Résine, - Truebase

- Bourrelet d'occlusion : matériau dur (de préférence stent's Blanc)

- Stabilité de la maquette sur le modèle par oxyde de Zinc /eugénol

( Impression Past® )

- Adaptation aisée des matériaux

- Respect des normes :

Mensurations :

- Epaisseur plaque : 1,5 - 2 mm

- Hauteur bourrelet : 12 - 15 mm

- Épaisseur bourrelet : antérieur : 4 mm

en postérieur : 6-8 mm



Orientation :

- Borrelet maxillaire : 10° - 15°

- À la naissance des tubérosités dont les trigones retro molaires : 45°

- Bourrelet monté à cheval sur l'axe des crêtes.



Réglage clinique de la maquette d'occlusion :

De profil : Soutien suffisant de la lèvre supérieure.

De face : Réglage de la hauteur du bourrelet par rapport à la lèvre supérieure selon les critères suivants :

Critère esthétique :

- Dépasser la lèvre supérieure de 2 mm.

- Plus le patient est âgé plus on réduit ces 2 mm.

Critère phonétique :

- Prononcer le FE et le VE, la lèvre inférieure doit effleurer le bourrelet.

- Rendre parallèle la ligne bipupillaire et la partie antérieure du plan de Fox. Autrement le plan de Fox doit être perpendiculaire à l’axe sagital médian du visage.

- Repérer la ligne du sourire sur le bourrelet, elle correspondra à la limite cervicale des dents prothétiques.

- Rendre parallèle : Le plan de camper (1/3 inférieur du Tragus et naissance de l'aile du nez) et la partie latérale du plan de Fox.

- Matérialiser :

- Le point inter incisif sur le bourrelet

- Prolongement des ailes du nez

- Le choix des dents prothétiques



MISE EN ARTICULATEUR DU MODELE MAXILLAIRE

Préparer le modèle pour une double base engrenée.

Avantage :

- Corriger les déplacements dentaires.

- Équilibration occlusale au laboratoire.

L'articulateur :

Anatomique : Quick master®

Pente condylienne 40°

Ailes de berrett 15°

L'arc facial :

- Fixer la maquette d'occlusion sur fourchette par une cire Moyco®

- Maintenir la fourchette en bouche, solidarisée à l'arc faciale.

- Solidariser à la branche supérieure de l'articulateur par un plâtre à prise rapide (SNOW WITHE®)



TABLE DE TRANSFERT

- Remplacer l'arc facial à condition de paralléliser le bourrelet au plan de CAMPER.

- Coïncider l 'axe de symétrie du modèle avec l'axe de symétrie de la table de transfert.

- Coïncider le point inter incisif avec la croix médiane.

- Fixer la maquette ainsi centrée au plateau de montage par une cire collante.

- Solidariser à la branche supérieure de l'articulateur.

Le modèle supérieur est solidarisé par rapport à l'axe interondylien de l'articulateur dans une position analogue à celle du maxillaire par rapport à l'axe charnière.

INSTRUMENTATION NECESSAIRE

Matériel Matériau

- Lampe à alcool

- Cutter, papier de verre

- Plan de Fox, réglette

- Arc facial, articulateur

- Bol, spatule, couteau à plâtre

- Sparadrap - Vaseline

- Cire moyco, pâtes de Kerr

- Snow White
- Talc

DETERMINATION DE LA DIMENSION VERTICALE D'OCCLUSION (D.V.O)


La D.V.O. est la dimension verticale de l'étage inférieur de la face lorsque la mandibule est en position d'occlusion. Elle peut être mesurée entre le point sous nasal et le point gnathion. Deux méthodes permettent de la déterminer :

- Méthodes indirectes.

- Méthodes directes.

Mais auparavant, il faudra rassembler un certain nombre de conditions cliniques.



CONDITIONS DE DETERMINATION

Le but est d'éliminer toute hypertonicité musculaire générale ou régionale.

Conditions psychiques :

* Favoriser les moyens de décontraction du patient.

* Bonne préparation du patient avant et pendant l'enregistrement .

* Relation praticien-patient harmonieuse.

Conditions anatomo-physiologiques :

* Exercices musculaires dans le but de fatiguer la musculature.

* Position du corps : patient assis dans une position symétrique habituelle, ou bien debout (appréciation de la D.V.R.P), le dos droit sans appui postérieur.

* Position de la tête : pour un équilibre neuro-musculaire cervico-crânien et hyo-linguo-mandibulaire, la tête devrait être verticale sans appui.

* Position linguo-mandibulaire :

- En absence de maquette d'occlusion, la langue s'élève et la D.V. de repos est sous évaluée.

- Les bourrelets d'occlusion doivent être bien orientés sur l'axe des crêtes en respectant leurs épaisseurs.

- L'épaisseur des bases prothétiques doit être identique à celle de la future prothèse.

* Elimination des réflexes de position d'occlusion erronée.

* Rééducation neuro-musculaire et neuro-articulaire, si besoin est.



METHODES DE DETERMINATION DE LA D.V.O

A côté des méthodes esthétiques, nous distinguons :

Méthodes indirectes :

A partir de la D.V.R.P (dimension verticale de repos physiologique)

* Test de Smith : conservation d'une goutte d'eau dans la bouche pendant 2 minutes, puis demander au patient de l'avaler. La D.V.R.P. est mesurée au début du test ou juste après la déglutition.

* Test de respiration : la D.V.R.P. est repérée pendant le mouvement terminal de la phase d'expiration, une fois la D.V.R.P. est déterminée il faut lui soustraire l'Espace Libre d'Inocclusion (ELI) :

2 mm en moyenne.

Remarque : ELI

- augmente avec l'âge.

- important chez un rétrognathe (8-10 mm).

- faible chez un prognathe (0,5-2 mm).

- dépend du type constitutionnel.

Méthodes phonétiques :

* Repérer la dimension verticale phonétique (DVP) lors de la prononciation des sifflantes.

* Réduire l'ELI à la D.V.P.

Ces méthodes ne peuvent donner qu'une valeur approximative de la D.V.O. vu les fluctuations des valeurs de la D.V.R.P. et celles de l'ELI.

Lorsque le praticien a l'opportunité du passage de l'édentation partielle à l'édentation totale, certains documents préextractionnels peuvent être exploités pour la détermination de la D.V.O. à savoir :

- Photographies de face / profil.

- Téléradiographies de profil.

- Dessin du profil.

- Distance séparant 2 points tatoués sur la fibromuqueuse du patient.

- Anciens moulages ou bien anciennes maquettes d'occlusion.

Méthodes directes de détermination de la D.V.O. (BRICHMAN ET SHANAHAN)

- Réglage de la maquette maxillaire (plan d'occlusion).

- Bourrelet de la maquette mandibulaire sous-évalué.

- Disposition de quatre cônes de cire molle sur l'emplacement des molaires et canines.

- Insertion des maquettes en bouche.

Les tests utilisés pour le réglage de la DVO :

- Déglutition répétée

ou

- Test phonétique (prononciation de "esse").



Sources d’erreur :

- Mauvaises conditions d’enregistrement.

- Mauvais réglage des bourrelets des maquettes d’occlusion.

- Epaisseur trop importante des bases d’occlusion

- Langue instable en position haute.

- Irritabilité du patient ou du praticien.

- Absence des maquettes dans la cavité buccale au moment de l’évaluation de la D.V.R.P.