dimanche 31 janvier 2010
samedi 30 janvier 2010
Les défauts osseux
I) INTRODUCTION:
Le parodonte est constitué par l'ensemble des tissus de maintien et de soutien de l'organe dentaire dont l'os alvéolaire constitue le support principal.
II) DEFINITION :
Les défauts osseux : sont des manques ou des atteintes au niveau de l’os.
En parodontologie : Ce sont des formes d'alvéolyses angulaires ou verticales ou encore irréguliers de septum interdentaire ou interradiculaire, cette alvéolyse est provoquée par plusieurs facteurs ; parmi les quels on cite : l'inflammation et le trauma occlusal.
III) ETIOPATHOGENIE DES DEFAUTS OSSEUX :
1) Etiologie: La destruction de l'os est provoquée par:
a) FACTEURES LOCAUX: qui sont marquées par l’inflammation et le traumatisme occlusale.
a-1) L’inflammation: C'est la cause la plus courante de la destruction parodontale, elle est due aux : plaque dentaire, tartres, les irrégularités des surface, malpositions ; hygiène défectueuse et tabac…
Les voies d'inflammation gingivale: l'inflammation se propage dans les tissus de soutien par les voies suivantes :
1) les voies inter proximales: l'inflammation se propage à travers les fibres tranceptales dans le tissu lâche qui entoure les vaisseaux sanguins, puis l'os par les canaux vasculaires.
2) les voies vestibulaires et linguales: l'inflammation se propage de la gencive le long de la surface externe de périoste et pénètre dans les espaces médullaires à travers les canaux vasculaires de la corticale externe.
3) les voies de communication endo parodontal: sont :
■ Les canalicules dentinaires.
■ Les canaux latéraux et accessoires.
■ L’espace inter radiculaire.
■ La zone apicale.
b-2) le trauma occlusal: On a 2 types:
Le traumatisme occlusal primaire: Lorsque les forces occlusales sont pathologiques dans un parodonte sain.
Le traumatisme occlusal secondaire : Lorsque le parodonte est altéré, malgré les forces occlusales sont normales.
B) FACTEURES GENERAUX :
&) pathologique: les kystes, les tumeurs, ostéo radio nécrose.
&) chirurgicale: avulsion de canine, DDS, récession apicale.
&) congénitale: oligodontie; maladie osseuse (ostéopathie, microdontie).
&) physiologique (résorption consécutives aux pertes dentaires).
&) l'état générale (diabète, cancer, immunodéprimé,……).
2) Pathogénie:
LES MECANISMES DE RESOPTION: L'inflammation atteint l'os en se propageant a partir la gencive , elle se répond dans l’espace médullaire et remplace la moelle par un exsudat leucocytaire par le nouveau vaisseau sanguin et par les fibroblastes proliférante,le nombres des ostéoclastes multi et les phagocytes augmente, la surface d'os bordée de lacune de résorption en forme de cuvettes, ces 2 éléments résorbent l'os , dans l'espace médullaire la résorption se fait a l'intérieur et provoque un s des trabecules osseuses et élargissement d'espaces médullaires (destruction d'os) .
L'augmentation de nombres de bactéries pathogènes dans la plaque sous gingivale et leur pénétration dans tissu entraînant une réaction inflammatoire aigue a l'intérieur de parodonte, puis résorption osseuse.
Plusieurs mécanismes ont été observés:
RESORPTION LACUNAIRES SELON RAISZ 98°/° : La destruction de l'os provient de l'action des ostéoclastes qui sont habituellement multi nucléaires, nous avons d'abord:
*Décalcification initiale de sels minéraux d'os due à la diminution de pH.
*Action protéolytique de la matrice organique (libération de Ca).
*Destruction simultanée des composants inorganique et organique.
*Phagocytose de la matrice organique, disparition de sels inorganique
HALISTERES (OSTEOLYSE): L'os se divise selon ses différents composants, sans subir l'action d'ostéoclastes.
L'AUGMENTION DE LA VASCULARISATION ASSOCIEE A L'INFLAMMMATION: Elle peut provoquer la résorption en stimulant l'accroissement des ostéoclastes et augmente la tension locale d'O2, ainsi en cas de diminution de pH peut provoque la résorption plus l'action de prostaglandines.
Les classifications des défauts osseux induits par la maladie parodontale:
a) lyse osseuse horizontale : C’est la forme de destruction la plus courante dans la maladie parodontal, la hauteur de l’os est réduite, et le rebord de l’os est presque perpendiculaire à la surface dentaire .les septums inter dentaires et les tables vestibulaires et linguales sont atteint, mais pas nécessairement à un degré identique autour d’une même dent.
Perte osseuse horizontale
b) lésions verticales ou angulaires : Les lésions verticales ou angulaires sont celle qui se produisent dans une direction oblique laissant une cavité dans l’os le long de la racine, la base de la lésion est apicale à l’os qui l’entoure. Dans la plupart des cas, les lésions ; angulaires sont accompagnées da poches infra osseuses ; les poches infra osseuses ont toujours une lésion angulaire sous jacente.
Les poches infra osseuse sont classées en fonction du nombre de parois, de la profondeur et de la largueur de leur lésion osseuse sous jacente, caractéristiques importantes qui peuvent influencer le choix d’une technique de traitement.
Les lésion angulaires peuvent avoir une ,deux ou trois parois .le nombre des parois dans la partie apicale de la lésion peut être plus important que dans la partie occlusales .dans ce cas ,le terme de lésion osseuse combinée est utilisé.
Représentation schématique de la morphologie des défauts osseux.
A. Lésion osseuse à 3 parois B. Lésion osseuse à 2 parois C. Lésion osseuse à 1 parois
D. Lésion osseuse complexe,
Les lésions angulaires peuvent être peu profondes, et étroites, peu profondes et larges, profondes et étroites, profondes et larges, elles surviennent sous des formes qui sont caractéristique de ces types.
Les lésions verticales entre deux dents peuvent généralement être observées à la radiographie, bien qu’étant parfois masquées par les tables osseuses épaisses.
Les lésions angulaires peuvent aussi apparaître sur les faces vestibulaires et linguales ou palatines. Mais ces lésions ne sont pas visibles à la radiographie. Une exposition chirurgicale est le seul moyen pour déterminer la présence et la configuration de lésions osseuses verticales.
c) cratères osseux :Ce sont des concavités situées à l’intérieur de la crête inter dentaire, bordées par deux murs vestibulaire et lingual et moins fréquemment situées entre la surface dentaire et la table osseuse
vestibulaire ou linguale.
Lésion osseuse en forme de cratère
2) Destruction de l’os inter radiculaire :
La présence des poches parodontales au niveau de la furcation des dents pluri radiculaires est une complication de la parodontite .cette région est le plus souvent inaccessible au traitement instrumental adéquat, elle présente des irrégularités topographique impossible à éliminer ou à maintenir propres.
*classification horizontale des atteintes des furcation :
1 : où la perte d’attache horizontale se situe en dessous des 3mm
2 : correspondant à une perte supérieur à 3mm.
3 : caractérisée par une destruction horizontale de part en part.
*classification verticale des atteintes de furcation classe 3 :
L’atteinte de furcation classe 3 (F3) est souvent associé à une poche infra osseuse et classée comme suit :
A .sous classe A : F3 avec une perte osseuse verticale inférieur à 3mm.
B .sous classe B : F3 avec une perte osseuse verticale de 4mm à 6mm.
C. sous classe C : F3 avec une perte osseuse verticale de 7mm et plus.
Autres formes des défauts osseux parodontaux :
a) Contours bulbeux de l’os : Ce sont des épaississements osseuses provoqués par des exostoses, une adaptation fonctionnelle ou une formation de l’os en contrefort.
b) Hémisepta : C’est la portion de septum inter dentaire qui reste après que la partie mésiale ou distale ait été détruite par la maladie.
c) Rebords irréguliers : Ce sont des lésions angulaires ou en forme de U qui sont provoquées par la résorption de la corticale alvéolaire vestibulaire ou linguale, ou par des différences abruptes de hauteur entre les rebords marginaux vestibulaires ou linguaux et la hauteur des septa inter dentaires.
d) Saillies : Ce sont des rebords osseux en plateau qui sont provoquées par la résorption des tables osseuses épaissis.
V) LE DIAGNOSTIQUE :
Diagnostique clinique: On a remarqué lors d'une atteinte osseuse ou alvéolyse les signes suivants: halitose. ,ptyalisme,inappétence ,rougeur, inflammation agressive,Tartres supra et sous gingival , Récession gingival , Résorption radiculaire ,Mobilité dentaire.,Chute des dents.
Diagnostique instrumentale : Le sondage montre une valeur égale ou dépasse 3mm.
Diagnostique radiologique: la radiographie permet d'observer:
- une ostéolyse verticale
-une ostéolyse horizontale
VI) LES MODALITES DE TRAITEMENTS :
Les techniques les plus utilisées sont les suivantes:
L’AUTOGREFFE OSSEUSE : le greffant transplanté (mélange d’os cortical et os spongieux) qui est ensuite revascularisé, sert de nouveau support osseux et présente surtout l’avantage d’être biocompatible et sans risque immunologique ou de contamination.
Ces autogreffes nécessitent aussi une chirurgie additionnelle sur le même patient et entraîne donc outre un risque accru d’infection.
L’ ALLOGREFFE : L’allogreffe est une greffe d’origine humaine qui consiste à transférer un tissu d’un donneur vers un receveur de même espèce.
Les différents greffants : l’os cryo conservé, L'os de banque, L'os lyophilisé (cadavre), Allo greffe radio sterilis.
Avantages : -Disponibilité permanente.
-élimination d'utiliser une cite donneuse chez le patient.
-l'anesthésie est démunie.
-la perte sang est moins.
Inconvinenients : avant tout c’est un autre tissu ; dépend de santé de donneur (infection, VIH, cancer….), ainsi la préparation de l'os passe par plusieurs étapes pour greffer.
LA REGENERATION TISSULAIRE GUIDEE : la RTG est une thérapeutique visant non plus à stabiliser la lésion parodontale mais à effacer les effets destructeurs de la maladie.
La régénération osseuse guidée découle de la RTG qui favorise la prolifération de cellules ostéoprogénitrices dans un espace défini en empêchant les cellules conjonctives ou épithéliales de coloniser ce site, elle ne peut que combler de petites pertes osseuses. Cet espace est maintenu grâce à une membrane
( les plus utilisées :Les filtres membranes Millipores, Les filtreds membranes Nucléopores, Les membranes Gore-tex ,'Les membranes résorbables ou Les membranes PRF).
Une membrane est souvent utilisée associée à des particules d’os autogène. Son rôle est plus de maintenir les particules osseuses en place que d’intervenir dans la ROG.
LA DISTRACTION ALVEOLAIRE : Elle est utilisée pour fournir l'os autogène et augmenter sa hauteur, cette technique est existée depuis long temps en orthopédie mais récemment touche l'os alvéolaire. On a 2types DE distraction:
1) La distraction dans le sens vertical : les implants sont mis en deux temps.
2) Les implants distracteurs pouvant s'allonger progressivement.
La distraction est indiquée dans tous les défauts osseux, Ce qui rendre préférable c'est la formation d'os naturel.
LES PROTIENES AMELAIRES : Les protéines dérivées de la matrice amélaire (DMA) sont des amélogénines d’origine animale (germe dentaire porcin) qui sont purifiées et lyophilisées associées à une solution de transport ( alginate de propylène glycol ).ces protéines amélaires induisent en premier la formation de cément acellulaire, puis la formation des autres éléments de système d’attache , il s’agit alors de régénération parodontale induite par les interactions matrice-cellule et non pas de régénération tissulaire guidée(RTG) .
Le principe de cette RTG est de reproduire in situ au cours du traitement chirurgical les interaction cellulaires et moléculaires qui surviennent lors de l’édification radiculaire au moment de la cémentogénése afin d’orienter la régénération parodontale vers la régénération de l’attache détruite.
S’ils sont utilisables dans les mêmes indications cliniques qu’une RTG, les DMA sont aussi préconisés pour :
-une surface radiculaire présentant un sillon ou une concavité.
-une lésion osseuse circonférentielle.
-en présence d’une proximité radiculaire ou de lésions intra-osseuses multiples sur le même quadrant.
LES FACTEURS DE CROISSANCE : ce sont des peptides naturels à poids moléculaire peu élevé permettent de stimuler la division cellulaire et l’angiogénése ainsi d’encourager la différenciation de cellules souches.
. Il existe plusieurs types : PDGF, TGF, FGF, IGF-I, BMP
En parodontologie sert à améliorer et accélérer la cicatrisation.
LES MATERIAUX DE COMBLEMENT:
Biomatériaux d'origine synthétique :
La réparation d’un défaut osseux en parodontologie peut être obtenue grâce a nombreuse technique, mais chaqu 'une a des avantages et des inconvenant, par exemple : la greffe autogène trouve ses indications dans les pertes importantes, et pour RTG est limitée dans le domaine d'implantologie, elle ne s'adresse que aux résorptions minimes et aux fenestrations et déhiscences.
Ainsi les matériaux synthétique ne peuvent pas accroître la masse osseuse, d’où la nécessité de revenir au produits naturel et aux phénomènes physiologiques tel que l'action de protéines dans la régénération osseuse , cette technique a réalisé des succès chez l'animale, mais chez l'être humain elle est en phase d'essaye.
Le parodonte est constitué par l'ensemble des tissus de maintien et de soutien de l'organe dentaire dont l'os alvéolaire constitue le support principal.
II) DEFINITION :
Les défauts osseux : sont des manques ou des atteintes au niveau de l’os.
En parodontologie : Ce sont des formes d'alvéolyses angulaires ou verticales ou encore irréguliers de septum interdentaire ou interradiculaire, cette alvéolyse est provoquée par plusieurs facteurs ; parmi les quels on cite : l'inflammation et le trauma occlusal.
III) ETIOPATHOGENIE DES DEFAUTS OSSEUX :
1) Etiologie: La destruction de l'os est provoquée par:
a) FACTEURES LOCAUX: qui sont marquées par l’inflammation et le traumatisme occlusale.
a-1) L’inflammation: C'est la cause la plus courante de la destruction parodontale, elle est due aux : plaque dentaire, tartres, les irrégularités des surface, malpositions ; hygiène défectueuse et tabac…
Les voies d'inflammation gingivale: l'inflammation se propage dans les tissus de soutien par les voies suivantes :
1) les voies inter proximales: l'inflammation se propage à travers les fibres tranceptales dans le tissu lâche qui entoure les vaisseaux sanguins, puis l'os par les canaux vasculaires.
2) les voies vestibulaires et linguales: l'inflammation se propage de la gencive le long de la surface externe de périoste et pénètre dans les espaces médullaires à travers les canaux vasculaires de la corticale externe.
3) les voies de communication endo parodontal: sont :
■ Les canalicules dentinaires.
■ Les canaux latéraux et accessoires.
■ L’espace inter radiculaire.
■ La zone apicale.
b-2) le trauma occlusal: On a 2 types:
Le traumatisme occlusal primaire: Lorsque les forces occlusales sont pathologiques dans un parodonte sain.
Le traumatisme occlusal secondaire : Lorsque le parodonte est altéré, malgré les forces occlusales sont normales.
B) FACTEURES GENERAUX :
&) pathologique: les kystes, les tumeurs, ostéo radio nécrose.
&) chirurgicale: avulsion de canine, DDS, récession apicale.
&) congénitale: oligodontie; maladie osseuse (ostéopathie, microdontie).
&) physiologique (résorption consécutives aux pertes dentaires).
&) l'état générale (diabète, cancer, immunodéprimé,……).
2) Pathogénie:
LES MECANISMES DE RESOPTION: L'inflammation atteint l'os en se propageant a partir la gencive , elle se répond dans l’espace médullaire et remplace la moelle par un exsudat leucocytaire par le nouveau vaisseau sanguin et par les fibroblastes proliférante,le nombres des ostéoclastes multi et les phagocytes augmente, la surface d'os bordée de lacune de résorption en forme de cuvettes, ces 2 éléments résorbent l'os , dans l'espace médullaire la résorption se fait a l'intérieur et provoque un s des trabecules osseuses et élargissement d'espaces médullaires (destruction d'os) .
L'augmentation de nombres de bactéries pathogènes dans la plaque sous gingivale et leur pénétration dans tissu entraînant une réaction inflammatoire aigue a l'intérieur de parodonte, puis résorption osseuse.
Plusieurs mécanismes ont été observés:
RESORPTION LACUNAIRES SELON RAISZ 98°/° : La destruction de l'os provient de l'action des ostéoclastes qui sont habituellement multi nucléaires, nous avons d'abord:
*Décalcification initiale de sels minéraux d'os due à la diminution de pH.
*Action protéolytique de la matrice organique (libération de Ca).
*Destruction simultanée des composants inorganique et organique.
*Phagocytose de la matrice organique, disparition de sels inorganique
HALISTERES (OSTEOLYSE): L'os se divise selon ses différents composants, sans subir l'action d'ostéoclastes.
L'AUGMENTION DE LA VASCULARISATION ASSOCIEE A L'INFLAMMMATION: Elle peut provoquer la résorption en stimulant l'accroissement des ostéoclastes et augmente la tension locale d'O2, ainsi en cas de diminution de pH peut provoque la résorption plus l'action de prostaglandines.
Les classifications des défauts osseux induits par la maladie parodontale:
a) lyse osseuse horizontale : C’est la forme de destruction la plus courante dans la maladie parodontal, la hauteur de l’os est réduite, et le rebord de l’os est presque perpendiculaire à la surface dentaire .les septums inter dentaires et les tables vestibulaires et linguales sont atteint, mais pas nécessairement à un degré identique autour d’une même dent.
Perte osseuse horizontale
b) lésions verticales ou angulaires : Les lésions verticales ou angulaires sont celle qui se produisent dans une direction oblique laissant une cavité dans l’os le long de la racine, la base de la lésion est apicale à l’os qui l’entoure. Dans la plupart des cas, les lésions ; angulaires sont accompagnées da poches infra osseuses ; les poches infra osseuses ont toujours une lésion angulaire sous jacente.
Les poches infra osseuse sont classées en fonction du nombre de parois, de la profondeur et de la largueur de leur lésion osseuse sous jacente, caractéristiques importantes qui peuvent influencer le choix d’une technique de traitement.
Les lésion angulaires peuvent avoir une ,deux ou trois parois .le nombre des parois dans la partie apicale de la lésion peut être plus important que dans la partie occlusales .dans ce cas ,le terme de lésion osseuse combinée est utilisé.
Représentation schématique de la morphologie des défauts osseux.
A. Lésion osseuse à 3 parois B. Lésion osseuse à 2 parois C. Lésion osseuse à 1 parois
D. Lésion osseuse complexe,
Les lésions angulaires peuvent être peu profondes, et étroites, peu profondes et larges, profondes et étroites, profondes et larges, elles surviennent sous des formes qui sont caractéristique de ces types.
Les lésions verticales entre deux dents peuvent généralement être observées à la radiographie, bien qu’étant parfois masquées par les tables osseuses épaisses.
Les lésions angulaires peuvent aussi apparaître sur les faces vestibulaires et linguales ou palatines. Mais ces lésions ne sont pas visibles à la radiographie. Une exposition chirurgicale est le seul moyen pour déterminer la présence et la configuration de lésions osseuses verticales.
c) cratères osseux :Ce sont des concavités situées à l’intérieur de la crête inter dentaire, bordées par deux murs vestibulaire et lingual et moins fréquemment situées entre la surface dentaire et la table osseuse
vestibulaire ou linguale.
Lésion osseuse en forme de cratère
2) Destruction de l’os inter radiculaire :
La présence des poches parodontales au niveau de la furcation des dents pluri radiculaires est une complication de la parodontite .cette région est le plus souvent inaccessible au traitement instrumental adéquat, elle présente des irrégularités topographique impossible à éliminer ou à maintenir propres.
*classification horizontale des atteintes des furcation :
1 : où la perte d’attache horizontale se situe en dessous des 3mm
2 : correspondant à une perte supérieur à 3mm.
3 : caractérisée par une destruction horizontale de part en part.
*classification verticale des atteintes de furcation classe 3 :
L’atteinte de furcation classe 3 (F3) est souvent associé à une poche infra osseuse et classée comme suit :
A .sous classe A : F3 avec une perte osseuse verticale inférieur à 3mm.
B .sous classe B : F3 avec une perte osseuse verticale de 4mm à 6mm.
C. sous classe C : F3 avec une perte osseuse verticale de 7mm et plus.
Autres formes des défauts osseux parodontaux :
a) Contours bulbeux de l’os : Ce sont des épaississements osseuses provoqués par des exostoses, une adaptation fonctionnelle ou une formation de l’os en contrefort.
b) Hémisepta : C’est la portion de septum inter dentaire qui reste après que la partie mésiale ou distale ait été détruite par la maladie.
c) Rebords irréguliers : Ce sont des lésions angulaires ou en forme de U qui sont provoquées par la résorption de la corticale alvéolaire vestibulaire ou linguale, ou par des différences abruptes de hauteur entre les rebords marginaux vestibulaires ou linguaux et la hauteur des septa inter dentaires.
d) Saillies : Ce sont des rebords osseux en plateau qui sont provoquées par la résorption des tables osseuses épaissis.
V) LE DIAGNOSTIQUE :
Diagnostique clinique: On a remarqué lors d'une atteinte osseuse ou alvéolyse les signes suivants: halitose. ,ptyalisme,inappétence ,rougeur, inflammation agressive,Tartres supra et sous gingival , Récession gingival , Résorption radiculaire ,Mobilité dentaire.,Chute des dents.
Diagnostique instrumentale : Le sondage montre une valeur égale ou dépasse 3mm.
Diagnostique radiologique: la radiographie permet d'observer:
- une ostéolyse verticale
-une ostéolyse horizontale
VI) LES MODALITES DE TRAITEMENTS :
Les techniques les plus utilisées sont les suivantes:
L’AUTOGREFFE OSSEUSE : le greffant transplanté (mélange d’os cortical et os spongieux) qui est ensuite revascularisé, sert de nouveau support osseux et présente surtout l’avantage d’être biocompatible et sans risque immunologique ou de contamination.
Ces autogreffes nécessitent aussi une chirurgie additionnelle sur le même patient et entraîne donc outre un risque accru d’infection.
L’ ALLOGREFFE : L’allogreffe est une greffe d’origine humaine qui consiste à transférer un tissu d’un donneur vers un receveur de même espèce.
Les différents greffants : l’os cryo conservé, L'os de banque, L'os lyophilisé (cadavre), Allo greffe radio sterilis.
Avantages : -Disponibilité permanente.
-élimination d'utiliser une cite donneuse chez le patient.
-l'anesthésie est démunie.
-la perte sang est moins.
Inconvinenients : avant tout c’est un autre tissu ; dépend de santé de donneur (infection, VIH, cancer….), ainsi la préparation de l'os passe par plusieurs étapes pour greffer.
LA REGENERATION TISSULAIRE GUIDEE : la RTG est une thérapeutique visant non plus à stabiliser la lésion parodontale mais à effacer les effets destructeurs de la maladie.
La régénération osseuse guidée découle de la RTG qui favorise la prolifération de cellules ostéoprogénitrices dans un espace défini en empêchant les cellules conjonctives ou épithéliales de coloniser ce site, elle ne peut que combler de petites pertes osseuses. Cet espace est maintenu grâce à une membrane
( les plus utilisées :Les filtres membranes Millipores, Les filtreds membranes Nucléopores, Les membranes Gore-tex ,'Les membranes résorbables ou Les membranes PRF).
Une membrane est souvent utilisée associée à des particules d’os autogène. Son rôle est plus de maintenir les particules osseuses en place que d’intervenir dans la ROG.
LA DISTRACTION ALVEOLAIRE : Elle est utilisée pour fournir l'os autogène et augmenter sa hauteur, cette technique est existée depuis long temps en orthopédie mais récemment touche l'os alvéolaire. On a 2types DE distraction:
1) La distraction dans le sens vertical : les implants sont mis en deux temps.
2) Les implants distracteurs pouvant s'allonger progressivement.
La distraction est indiquée dans tous les défauts osseux, Ce qui rendre préférable c'est la formation d'os naturel.
LES PROTIENES AMELAIRES : Les protéines dérivées de la matrice amélaire (DMA) sont des amélogénines d’origine animale (germe dentaire porcin) qui sont purifiées et lyophilisées associées à une solution de transport ( alginate de propylène glycol ).ces protéines amélaires induisent en premier la formation de cément acellulaire, puis la formation des autres éléments de système d’attache , il s’agit alors de régénération parodontale induite par les interactions matrice-cellule et non pas de régénération tissulaire guidée(RTG) .
Le principe de cette RTG est de reproduire in situ au cours du traitement chirurgical les interaction cellulaires et moléculaires qui surviennent lors de l’édification radiculaire au moment de la cémentogénése afin d’orienter la régénération parodontale vers la régénération de l’attache détruite.
S’ils sont utilisables dans les mêmes indications cliniques qu’une RTG, les DMA sont aussi préconisés pour :
-une surface radiculaire présentant un sillon ou une concavité.
-une lésion osseuse circonférentielle.
-en présence d’une proximité radiculaire ou de lésions intra-osseuses multiples sur le même quadrant.
LES FACTEURS DE CROISSANCE : ce sont des peptides naturels à poids moléculaire peu élevé permettent de stimuler la division cellulaire et l’angiogénése ainsi d’encourager la différenciation de cellules souches.
. Il existe plusieurs types : PDGF, TGF, FGF, IGF-I, BMP
En parodontologie sert à améliorer et accélérer la cicatrisation.
LES MATERIAUX DE COMBLEMENT:
Biomatériaux d'origine synthétique :
- Les phosphates tricalciques (ßTCP) Ca3 (PO4)2 : un mélange de poudre de phosphate de calcium et de naphtalène.
- Les hydroxyapatites Ca10 (PO4)6(OH) 2 : est obtenue par la transformation thermique du carbonate de calcium.
- Céramiques biphasées (BCP) :C'est l'association d'hydroxyapatite et de phosphate tricalcique.
- Matériaux d’origine non synthétique (coagulum) : mélange de sang et de coupeaux d’ostéoblastie, il est compacté pour combler le défaut après curetage.
La réparation d’un défaut osseux en parodontologie peut être obtenue grâce a nombreuse technique, mais chaqu 'une a des avantages et des inconvenant, par exemple : la greffe autogène trouve ses indications dans les pertes importantes, et pour RTG est limitée dans le domaine d'implantologie, elle ne s'adresse que aux résorptions minimes et aux fenestrations et déhiscences.
Ainsi les matériaux synthétique ne peuvent pas accroître la masse osseuse, d’où la nécessité de revenir au produits naturel et aux phénomènes physiologiques tel que l'action de protéines dans la régénération osseuse , cette technique a réalisé des succès chez l'animale, mais chez l'être humain elle est en phase d'essaye.
vendredi 29 janvier 2010
Système osseux : introduction à l'ostéologie cranio-faciale
Système osseux : introduction à l'ostéologie cranio-faciale
1) Système osseux:
Les os sont les structures rigides du corps ; leur étude est l’ostéologie.
On compte 206 os ; ce nombre est variable par l’existence des os surnuméraires (au niveau des extrémités et du crâne) : les os sésamoïdes et les os wormiens.
Rôles des os:
• Forme : déterminée par les os.
• Soutien : les os forment la charpente du corps.
• Mouvement : les os servent d’attaches aux muscles.
• Protection : les os enveloppent les viscères.
• Réserve : pour stockage des sels minéraux (Ca).
• Production des globules rouges.
Division du squelette osseux :
Le squelette osseux se divise en deux parties :
• Squelette axial : formé par: rachis, tête osseuse, cage thoracique et os hyoïde.
• Squelette appendiculaire : symétrique, se fixe sur le squelette axial ; il est formé par les os des membres thoraciques et pelviens.
Classification des os :
Les os sont classés, suivant les trois dimensions, en trois types :
• Os long : où la longueur prédomine par rapport à la largeur et l’épaisseur ; il présente trois parties :
o Une partie intermédiaire : la diaphyse ou le corps.
o Deux parties distales : les épiphyses, qui portent les surfaces articulaires.
• Os plat : où la longueur et l’épaisseur prédominent par rapport à l’épaisseur ; il présente: deux faces, des bords et des angles.
• Os court : où les trois dimensions sont presque égales.
• A ces trois types, s’ajoutent des os irréguliers.
Reliefs osseux :
Les os présentent à leur surface de nombreuses saillies ou dépressions :
• Saillies osseuses : exemples : tête, processus, tubérosité, épine, crête…
• Dépressions osseuses : exemples : cavité articulaire, sillon (passage de tendon, nerf ou artère), fosse (insertion musculaire), foramen, incisure…
Configuration interne d’un os long :
L’os long présente sur une coupe longitudinale, de la superficie à la profondeur :
• Périoste : membrane blanchâtre qui recouvre l’os sauf au niveau des surfaces articulaires.
• Os compact : substance dure et blanche, formé d’ostéones et des lamelles arciformes.
• Os spongieux : constitué par des trabécules osseuses.
• Canal médullaire : situé dans la diaphyse et contient: moelle osseuse, vaisseaux et nerfs.
Tissu osseux :
C’est un tissu spécialisé, dense et solide, riche en phosphate et carbonate de calcium et richement vascularisé et en perpétuel remaniement.
Il est composé de cellules osseuses comprises dans une matrice intercellulaire calcifiée.
Le tissu osseux est constitué de trois types de cellules : ostéocytes, ostéoblastes et ostéoclastes.
Développement de l’os :
L’ossification commence à la fin de la période embryonnaire.
Il y a deux types d’ossifications : membraneuse et cartilagineuse.
La croissance de l’os se fait de deux façons :
• Croissance en longueur: se fait au niveau du cartilage épiphysaire (de conjugaison).
• Croissance en largeur: se fait au niveau du périoste.
2) Tête osseuse
La tête est formée d’un squelette composé de deux parties : le crâne et le massif facial.
Le crâne (ou neurocrâne) :
Le crâne est une boîte osseuse ovoïde à grand axe antéro-postérieur et à grosse extrémité postérieure renfermant l'encéphale, il est situé à la partie postéro-supérieure de la tête, de capacité qui varie entre 1400 et 1500 ml.
On lui distingue deux parties :
a - Partie supérieure, convexe, la voûte du crâne (ou calvaria ou calotte), dont son rôle est la protection de l’encéphale.
b - Partie inférieure, la base du crâne, où repose l’encéphale, elle est percée de nombreux orifices qui laissent passer les vaisseaux de l'encéphale, les nerfs crâniens et le bulbe rachidien. Elle comprend trois étages (ou fosses crâniennes) : antérieur (ou supérieur), moyen et postérieur (ou inférieur).
Le crâne est formé de huit os :
- Deux os pairs et latéraux : le temporal et le pariétal.
- Quatre os impairs et médians : le frontal, l’ethmoïde, le sphénoïde et l’occipital.
Tous ces os participent à la constitution de la voûte du crâne sauf l’ethmoïde, comme ils participent à la constitution de la base du crâne sauf les deux pariétaux.
Chaque os crânien présente deux faces :
a - Face interne ou endocrânienne, en rapport avec l’encéphale et ses enveloppes méningées.
b - Face externe ou exocrânienne.
Les os du crâne se réunissent par des synarthroses, les sutures ; on compte, pour l’adulte, sept sutures :
- En avant, la suture coronale, entre le frontal et les pariétaux.
- En arrière, la suture lambdoïde, entre l’occipital et les pariétaux.
- Au milieu, la suture sagittale, entre les deux pariétaux.
- Latéralement et en avant, le ptérion, entre le frontal, le pariétal, le sphénoïde et le temporal.
- Latéralement et en arrière, l’astérion, entre l’occipital, le pariétal et le temporal.
Les os du crâne ont une origine double : ceux de la base ont une origine cartilagineuse, et ceux de la voûte ont une origine membraneuse (ou conjonctive). Ce développement reste incomplet même après la naissance où les angles des os de la voûte ne sont pas encore formés, il en résulte des espaces à l’état membraneux au niveau des jonctions entre les os voisins, ces espaces sont les fontanelles. Chez le nourrisson, le crâne présente six fontanelles :
- Une fontanelle antérieure ou bregmatique : entre le frontal et les pariétaux.
- Une fontanelle postérieure ou lambdatique : entre les pariétaux et l’occipital.
- Deux fontanelles latérales et antérieures ou ptériques.
- Deux fontanelles latérales et postérieures ou astériques.
Ces fontanelles présentent plusieurs intérêts, d’une part elles permettent le passage de la tête fœtale pendant l’accouchement par chevauchement des os de la voûte, d’autre part elles permettent de faire quelques manipulations paracliniques comme le prélèvement sanguin, la transfusion sanguine et la perfusion et ce à partir des sinus veineux dure-mériens.
En outre, il peut y avoir des os surnuméraires, ce sont les os wormiens qui sont des pièces osseuses inconstantes. On trouve ces os wormiens au niveau de la voûte crânienne : dans les fontanelles notamment l’astérique et la ptérique (os wormien fontanellaires), dans les sutures surtout lambdoïde (os wormiens suturaux) ou au sein d’un autre os (os wormiens enchâssés).
Le massif facial (ou splanchnocrâne) :
Le massif facial est un ensemble des os appendus à la partie antéro-inférieure du crâne, en avant du rachis cervical.
Le massif facial est creusé de cavités destinées à loger la plupart des organes de sens :
- Deux orbites, contenant les globes oculaires et leurs annexes.
- Deux fosses nasales, qui sont le segment initial des voies aériennes contenant l’organe de l’olfaction.
- La cavité buccale, qui est le segment initial du tube digestif contenant l’organe de la gustation.
On divise le massif facial en deux parties ou mâchoires délimitant entre elles la cavité buccale :
. Partie fixe ou mâchoire supérieure, soudée en arrière à la base du crâne, elle est formée de treize os, dont un os impair et médian, le vomer, et un six os pairs et latéraux, le maxillaire (ou maxillaire supérieure), le palatin, le malaire (ou zygomatique), le cornet inférieur, l’unguis (ou lacrymal), l’os propre du nez (ou nasal).
. Partie mobile ou mâchoire inférieure constituée d’un seul os, la mandibule (ou maxillaire inférieure) articulaire avec les temporaux formant l’articulation temporo-mandibulaire (ATM).
UNIVERSITE BADJI MOKHTAR-ANNABA
FACULTE DE MEDECINE
DR ABDALLAH
LE maxillaire inférieur
Le maxillaire inférieur, est impair, médian et symétrique, situé à la partie inférieure et postérieure de la face, constitue à lui seul le squelette de la mâchoire inférieure. La partie moyenne ou corps est concave en form¬e de fer à cheval les extrémités ou branches se relèvent et montent dans une direction verticale formant un angle presque droit avec le corps, dont la courbe est inscrite dans un plan horizontal.
On décrit a cet os un corps, des branches et l'angle du maxillaire inférieur.
Placer en avant la face convexe, en haut et horizontalement le bord alvéolaire.
Corps du maxillaire inférieur
Le corps du maxillaire inférieur, arciforme à convexité antérieure, offre une face exter¬ne, une face interne et deux bords un bord inférieur, libre, et un bord supérieur ou alvéolaire.
Les deux faces du corps maxillaire inférieur sont à peu près verticales; cependant l'externe est légèrement inclinée en haut, tandis que l'interne regarde un peu en bas. Cette inclinaison des faces du maxillaire provient de ce fait que le corps de l'os comprend deux parties très différentes le corps proprement dit, arciforme, à concavité postérieure et l'arcade alvéolaire, superposée au corps, et arciforme également. Comme le rayon de cette dernière est plus petit que le rayon du premier, le bord supérieur ou alvéolaire du maxillaire inférieur est compris ou inscrit dans la courbe du bord Inférieur ou libre; sur la partie médiane du corps, on observe déjà une sorte de retrait de la portion alvéolaire sur les parties latérales, l'arcade alvéolaire est fort déjetée en dedans et parait appliquée sur la face interne du corps; la coupe ci-contre met bien en évidence cette particularité de structure.
Faces du maxillaire inférieur
La face externe du maxillaire inférieur(ce qualificatif est plus juste que celui d'antérieure, ordinairement employé), montre sur la ligne médiane une crête ou un sillon vertical plus ou moins marqué, trace de la soudure des deux moitiés dont le maxillaire inférieur est primitivement composé. Cette crête aboutit, un peu au-dessus du bord inférieur de l'os à un tubercule, l'éminence mentonnière, pyramidale à base inférieure, de développement très variable.
Au-dessus du tubercule, la portion alvéolaire est soulevée en saillies verticales répondant aux racines des incisives et de la canine; entre ces saillies arrondies, des sillons répondent aux cloisons inter-alvéolaires; les saillies répondant aux dents canines sont plus prononcées que les autres.
Des angles latéraux de l'éminence mentonnière, parfois indiqués par un tubercule plus ou moins saillant, part une ligne, dite ligne oblique externe, qui suit d'abord le bord inférieur de l'os, puis se relève sur les parties latérales qu'elle traverse en diagonale pour aller se continuer avec le bord antérieur de la branche ascendante.
A 25 ou 30 millimètres de chaque coté de la symphyse mentonnière, on voit sur la face externe le trou mentonnier orifice du canal dentaire inférieur, par lequel émerge une artériole et le bouquet du nerf dentaire inférieur. Le trou mentonnier est sur la verticale passant par la deuxième petite molaire il est à distance à peu près égale du bord alvéolaire et du bord libre, toutefois un peu plus rapproché de ce dernier, quand la portion alvéolaire est entière.
La face interne montre aussi sur la ligne médiane les traces de la soudure répondant à la symphyse; à la partie inférieure de celle-ci, on voit des rugosités d'insertion réparties en tubercules ou apophyses, les apophyses géni; celles-ci symétriquement disposées de chaque côté de la ligne médiane sont au nombre de quatre; deux supérieures, acuminées, donnent insertion aux muscles génio-glosses deux inférieures, disposées en crêtes de chaque côté de la ligne médiane, donnent insertion aux génio-hyoïdiens; presque toujours ces deux apophyses inférieures sont réunies en une crête médiane, sur les versants de laquelle s'insèrent les muscles génio-hyoïdiens.
De chaque côté des apophyses géni, naît une ligne, ligne oblique interne, qui, d'abord peu marquée, s'accentue davantage et monte obliquement sur la face interne de l'os pour disparaître enfin vers la partie moyenne de la branche ascendante, un peu en arrière et au-dessous de la dernière molaire. Cette ligne ne va pas se confondre en arrière avec le bord antérieur de la branche montante.
Comme elle donne attache au muscle mylo-hyoïdien, on l'appelle encore ligne mylo-hyoïdienne c'est surtout au-dessous des dernières molaires qu'elle devient proéminente.
La ligne mylo-hyoïdienne divise la face interne du maxillaire en deux parties d'étendue, d'inclinaison et de rapports très différents. La partie supérieure ou buccale est lisse très haute en avant où elle répond aux Incisives, elle s'effile sur les parties latérales elle offre, de chaque côté des apophyses géni, une fossette, la fossette sublinguale, creusée par la contact de l'os avec la partie antérieure de la glande sublinguale; on y remarque d'ordinaire un trou vasculaire assez gros.
La portion de la face interne située au-dessous de la ligne mylo-hyoïdienne peut être dite cervicale, car elle répond aux parties molles du cou elle n'est plus verticale comme la précédente, mais oblique en bas et en avant. Elle présente, de chaque côté de la ligne médiane, au-dessous de la fossette sublinguale, l'empreinte ovalaire d'insertion du ventre antérieur du digastrique. En dehors de cette empreinte la portion cervicale est excavée par une dépression en gouttière qui répond à la partie supérieure de la glande sous-maxillaire.
On voit encore sur cette face interne du maxillaire un sillon parallèle et sous-jacent à la ligne mylo-hyoïdienne, c'est le sillon mylo-hyoïdien qui répond au nerf et aux vaisseaux du même nom.
Bords du maxillaire inférieur
Le bord inférieur du corps est arrondi et répond à la peau dont il n'est séparé que par le peaucier il est fort épais et décrit une courbe allongée à convexité inférieure. Le bord supérieur ou alvéolaire présente des cavités alvéolaires adaptées à la forme, au nombre et à la disposition des racines des dents.
Branches du maxillaire inférieur
La face externe présente, surtout dans sa moitié inférieure, des lignes rugueuses dirigées obliquement d'avant en arrière et de haut en bas; ces lignes répondent à l'insertion des lames fibreuses incluses dans le muscle masséter; elles s'accentuent d'autant plus que l'on se rapproche davantage de l'angle du maxillaire; souvent cet angle est comme déjeté en dehors et attiré en haut par la traction du muscle.
Sur la partie de la face interne qui avoisine l'angle, on trouve des séries de rugosités, parallèles aux précédentes, et répondant à l'insertion du ptérygoïdien Interne. Vers la partie moyenne de cette face, on voit l'once interne du canal dentaire cet orifice, situé à égale distance des quatre bords qui limitent la branche ascendante, est énorme; il s'ouvre en arrière et en haut; le canal qui lui succède, obliquement dirigé en avant et en bas, donne passage aux vaisseaux et nerfs dentaires inférieurs la lèvre antérieure du trou est tranchante et se termine en haut par une épine triangulaire, l'épine de Spix, à laquelle s'attache le ligament sphéno-maxillaire.
Au-dessous de l'orifice du canal dentaire commence le sillon mylo-hyoïdien tracé par le nerf et les vaisseaux mylo-hyoïdiens.
Le bord antérieur mince, presque tranchant, légèrement concave en avant, se continue avec le bord antérieur de l'apophyse coronoïde.
Le bord postérieur, épais et arrondi, très légèrement concave en arrière, s'élargit en haut où il forme la face postérieure du condyle.
Le bord inférieur de la branche montante fait suite au bord inférieur du corps: il est moins épais que celui-ci; au point où il se continue avec le bord inférieur du corps, il porte parfois l'empreinte de l'artère faciale.
Le bord supérieur, présente deux saillies séparées par une large échancrure, l'apophyse coronoïde en avant, le condyle en arrière.
L'apophyse coronoïde est une lame osseuse triangulaire, aplatie de dedans en dehors; son sommet, recourbé en arrière et déjeté en dehors, se trouve, le plus souvent, au même niveau que l'horizontale menée par le condyle; il reste parfois au-dessus, parfois au-dessous. La base de l'apophyse se continue avec la branche montante. L'apophyse est engaînée par l'Insertion tendino-charnue du muscle temporal. Sa face externe est lisse; sa face interne offre une saillie mousse qui descend parallèlement au bord antérieur et vient se perdre sur la partie interne de la dernière alvéole, où elle rejoint la ligne oblique interne. Le bord antérieur, convexe, tranchant, forme avec cette crête interne, mousse, une gouttière triangulaire, à sommet, supérieur, dont la base répond & la dernière molaire; cette gouttière est traversée obliquement par une petite crête osseuse qui marque l'insertion du buccinateur.
L'échancrure sigmoïde, demi-circulaire à concavité supérieure, sépare l'apophyse coronoïde du condyle elle donne passage aux vaisseaux et nerfs massétérins.
Le condyle est une éminence de forme ovoïde, dont le grand axe se dirige de dehors en dedans et d'avant en arrière. Le condyle est situé tout entier en dedans du plan passant par la branche montante du maxillaire inférieur; aussi sa saillie est à peu près nulle sur la face externe de cette branche; par contre elle se montre toute entière sur la face interne. Le bord tranchant de l'échancrure sigmoïde va aboutir à l'angle externe du condyle ou tout prés de cet angle. La face postérieure du condyle est large, triangulaire à sommet inférieur; elle se présente comme un élargissement du bord postérieur de la branche montante. La face antérieure est excavée par la fossette d'insertion du muscle ptérygoïdien externe. La partie articulaire, conformée en dos d'âne, présente un versant antérieur, convexe, et un versant postérieur aplati qui continue le plan de la face postérieure du condyle. Sous l'angle externe on remarque toujours un tubercule, qui reçoit l'insertion du faisceau principal du ligament latéral externe. La portion rétrécie, Intermédiaire au condyle et à la branche montante, porte le nom de col du condyle.
Angle du maxillaire inférieur
Presque droit, il est souvent déjeté en dehors par la traction du masséter; il donne insertion au ligament stylo-maxillaire.
ossification du maxillaire inférieur
Le maxillaire inferieur est primitivement forme de deux os distincts ou moitiés. Chacune de ces moitiés présente six points d'ossification.
Un premier point, point inférieur, apparait d'abord vers le trente-cinquième jour, sous la forme d'une trainée osseuse qui commence vers l'angle de là mâchoire et s'étend rapidement jusqu'au tiers antérieur de celle-ci ce point forme le bord inférieur de la mâchoire. Un deuxième, point incisif, apparait peu après il occupe de chaque côté de la symphyse la place où se développeront les dents incisives. Un troisième, point supplémentaire du trou mentonnier, forme une petite lamelle osseuse destinée à former le trou mentonnier. Le quatrième ou point condylien forme le condyle et la portion de la branche montante du maxillaire qui supporte ce dernier. Le cinquième ou point coronoïdien forme l'apophyse coronoïde et le segment de la branche montante qui la supporte. Le sixième enfin, point de l'épine de Spix, forme la partie de l'os compris entre le point incisif et l'orifice supérieur du canal dentaire.
Le maxillaire ainsi formé se présente comme une gouttière ouverte en haut et sans subdivision. Puis les cloisons inter)alvéolaires apparaissent autour des germes dentaires, formant les alvéoles étagées en deux séries répondant aux deux dentitions. Autour des vaisseaux et nerfs qui se rendent aux papilles dentaires la substance osseuse se dépose et modèle deux canaux superposés le canal de la dentition temporaire, et le canal de la dentition permanente.
Les deux moitiés du maxillaire inférieur se soudent ensemble un peu après la naissance. La trace de cette soudure est marquée par la symphyse du menton.
Cartilage de Mekel
Le maxillaire inférieur se développe à la face externe d'un cartilage arciforme, sur lequel il semble se modeler et vis-à-vis duquel il se comporte comme les os de revêtement du crâne vis-à-vis du chondro-crâne primitif. Ce cartilage apparaît dès le premier mois de la vie intra-utérine dans l'épaisseur de la branche maxillaire de l'arc facial il à la forme d'un fer à cheval, à concavité postérieure, dont les deux extrémités aboutissent aux régions auriculaires. De la cavité tympanique où il prend naissance, le cartilage de Meckel passe derrière le cercle tympanal, en dedans de la parotide et de la carotide externe, en dehors du muscle ptérygoïdien interne, s'engage entre le maxillaire et le muscle mylo-hyoïdien, pour aboutir à la symphyse du menton, où ses deux moitiés droite et gauche se réunissent. L'extrémité tympanique ou auriculaire du cartilage de Meckel forme le marteau et l'enclume.
Architecture du maxillaire inférieur
Il est constitué par une masse spongieuse enveloppée de tissu compact. Le maxillaire a la structure d'un os long dont le canal médullaire serait comblé par un tissu aréolaire à trabécules épaisses. Si l'on considère le corps même du maxillaire, on voit que ses parois sont formées par une couche compacte d'une épaisseur comparable à celle de la diaphyse des os longs; cette épaisseur atteint son maximum le long du bord inférieur où elle varie de 3 à 5 mm.
Le condyle est formé par une masse spongieuse résistante, à travées verticales.
Quant à la portion alvéolaire, son architecture est tres différente, comme le développement de cette portion annexe de l'appareil dentaire permettait de le prévoir elle est formée par un tissu spongieux enfermé dans une mince coque osseuse; son système trabéculaire est dense et ses fibres rayonnent autour de la cavité, sous les pressions dentaires.
Un canal, canal dentaire inférieur, dont la formation est commandée parla disposition des vaisseaux et nerfs dentaires inférieurs, parcourt chaque moitié ce canal, qui commence sur la face interne de la branche montante, se dirige ensuite en bas et en avant, puis horizontalement en avant, à un centimètre au-dessus du bord inférieur de l'os.
Il se bifurque vers le tiers antérieur de l'os sa branche externe vient aboutir au trou mentonnier, tandis que sa branche interne poursuivant le trajet du tronc vers la symphyse va se terminer sous les racines des incisives. De la paroi supérieure de ce canal partent les petits canalicules par lesquels les vaisseaux et nerfs dentaires gagnent le fond des alvéoles et les racines des dents.
Articulations du maxillaire inférieur
Le maxillaire inférieur s'articule avec les deux temporaux.
Insertions musculaires :
• la face externe du corps donne insertion au peaucier du cou, houppe du menton, carre du menton, triangulaire des lèvres.
• la face interne du corps donne insertion au muscle mylo-hyoïdien, constricteur supérieur, génio-hyoïdien, génio-glosse.
• le bord inferieur du corps donne insertion au muscle digastrique.
• la face externe des branches donne insertion au muscle masséter.
• l'angle de la face interne des branches donne insertion au ptérygoïdien interne.
• l'apophyse coronoïde donne insertion au temporal.
• le condyle donne insertion au ptérygoïdien-externe.
Variations du maxillaire inférieur
On trouve rarement les quatre apophyses géniques.
Entre les deux apophyses géniques supérieures s'enfonce un conduit vasculaire, constant, obliquement dirigé en bas et en avant.
Entre les deux facettes digastriques, on observe parfois un tubercule médian, qui répond au raphé d'insertion du muscle mylo-hyoïdien.
On observe constamment, sur la lèvre postérieure du bord alvéolaire, de chaque coté des incisives médianes, deux petits trous, orifices de canaux vasculaires.
La gouttière mylo-hyoïdienne est parfois transformée en canal complet. On observe quelquefois en arrière du sillon un orifice, vestige du canal de la première dentition.
Très rarement le grand axe du condyle est transversal
Le déjettement en dedans du condyle est intéressant au point de vue de ses fractures dans un coup ou lors d'une chute sur le menton, on comprend que les deux tiers internes des condyles, qui n'ont pas d'appui, se détachent, alors que l'angle externe soutenu par le bord antérieur de l'échancrure résiste.
L'angle maxillaire varie suivant l'âge. Il s'ouvre et revient à des dimensions voisines de celles qu'il avait chez l'enfant.
On décrit a cet os un corps, des branches et l'angle du maxillaire inférieur.
Placer en avant la face convexe, en haut et horizontalement le bord alvéolaire.
Corps du maxillaire inférieur
Le corps du maxillaire inférieur, arciforme à convexité antérieure, offre une face exter¬ne, une face interne et deux bords un bord inférieur, libre, et un bord supérieur ou alvéolaire.
Les deux faces du corps maxillaire inférieur sont à peu près verticales; cependant l'externe est légèrement inclinée en haut, tandis que l'interne regarde un peu en bas. Cette inclinaison des faces du maxillaire provient de ce fait que le corps de l'os comprend deux parties très différentes le corps proprement dit, arciforme, à concavité postérieure et l'arcade alvéolaire, superposée au corps, et arciforme également. Comme le rayon de cette dernière est plus petit que le rayon du premier, le bord supérieur ou alvéolaire du maxillaire inférieur est compris ou inscrit dans la courbe du bord Inférieur ou libre; sur la partie médiane du corps, on observe déjà une sorte de retrait de la portion alvéolaire sur les parties latérales, l'arcade alvéolaire est fort déjetée en dedans et parait appliquée sur la face interne du corps; la coupe ci-contre met bien en évidence cette particularité de structure.
Faces du maxillaire inférieur
La face externe du maxillaire inférieur(ce qualificatif est plus juste que celui d'antérieure, ordinairement employé), montre sur la ligne médiane une crête ou un sillon vertical plus ou moins marqué, trace de la soudure des deux moitiés dont le maxillaire inférieur est primitivement composé. Cette crête aboutit, un peu au-dessus du bord inférieur de l'os à un tubercule, l'éminence mentonnière, pyramidale à base inférieure, de développement très variable.
Au-dessus du tubercule, la portion alvéolaire est soulevée en saillies verticales répondant aux racines des incisives et de la canine; entre ces saillies arrondies, des sillons répondent aux cloisons inter-alvéolaires; les saillies répondant aux dents canines sont plus prononcées que les autres.
Des angles latéraux de l'éminence mentonnière, parfois indiqués par un tubercule plus ou moins saillant, part une ligne, dite ligne oblique externe, qui suit d'abord le bord inférieur de l'os, puis se relève sur les parties latérales qu'elle traverse en diagonale pour aller se continuer avec le bord antérieur de la branche ascendante.
A 25 ou 30 millimètres de chaque coté de la symphyse mentonnière, on voit sur la face externe le trou mentonnier orifice du canal dentaire inférieur, par lequel émerge une artériole et le bouquet du nerf dentaire inférieur. Le trou mentonnier est sur la verticale passant par la deuxième petite molaire il est à distance à peu près égale du bord alvéolaire et du bord libre, toutefois un peu plus rapproché de ce dernier, quand la portion alvéolaire est entière.
La face interne montre aussi sur la ligne médiane les traces de la soudure répondant à la symphyse; à la partie inférieure de celle-ci, on voit des rugosités d'insertion réparties en tubercules ou apophyses, les apophyses géni; celles-ci symétriquement disposées de chaque côté de la ligne médiane sont au nombre de quatre; deux supérieures, acuminées, donnent insertion aux muscles génio-glosses deux inférieures, disposées en crêtes de chaque côté de la ligne médiane, donnent insertion aux génio-hyoïdiens; presque toujours ces deux apophyses inférieures sont réunies en une crête médiane, sur les versants de laquelle s'insèrent les muscles génio-hyoïdiens.
De chaque côté des apophyses géni, naît une ligne, ligne oblique interne, qui, d'abord peu marquée, s'accentue davantage et monte obliquement sur la face interne de l'os pour disparaître enfin vers la partie moyenne de la branche ascendante, un peu en arrière et au-dessous de la dernière molaire. Cette ligne ne va pas se confondre en arrière avec le bord antérieur de la branche montante.
Comme elle donne attache au muscle mylo-hyoïdien, on l'appelle encore ligne mylo-hyoïdienne c'est surtout au-dessous des dernières molaires qu'elle devient proéminente.
La ligne mylo-hyoïdienne divise la face interne du maxillaire en deux parties d'étendue, d'inclinaison et de rapports très différents. La partie supérieure ou buccale est lisse très haute en avant où elle répond aux Incisives, elle s'effile sur les parties latérales elle offre, de chaque côté des apophyses géni, une fossette, la fossette sublinguale, creusée par la contact de l'os avec la partie antérieure de la glande sublinguale; on y remarque d'ordinaire un trou vasculaire assez gros.
La portion de la face interne située au-dessous de la ligne mylo-hyoïdienne peut être dite cervicale, car elle répond aux parties molles du cou elle n'est plus verticale comme la précédente, mais oblique en bas et en avant. Elle présente, de chaque côté de la ligne médiane, au-dessous de la fossette sublinguale, l'empreinte ovalaire d'insertion du ventre antérieur du digastrique. En dehors de cette empreinte la portion cervicale est excavée par une dépression en gouttière qui répond à la partie supérieure de la glande sous-maxillaire.
On voit encore sur cette face interne du maxillaire un sillon parallèle et sous-jacent à la ligne mylo-hyoïdienne, c'est le sillon mylo-hyoïdien qui répond au nerf et aux vaisseaux du même nom.
Bords du maxillaire inférieur
Le bord inférieur du corps est arrondi et répond à la peau dont il n'est séparé que par le peaucier il est fort épais et décrit une courbe allongée à convexité inférieure. Le bord supérieur ou alvéolaire présente des cavités alvéolaires adaptées à la forme, au nombre et à la disposition des racines des dents.
Branches du maxillaire inférieur
La face externe présente, surtout dans sa moitié inférieure, des lignes rugueuses dirigées obliquement d'avant en arrière et de haut en bas; ces lignes répondent à l'insertion des lames fibreuses incluses dans le muscle masséter; elles s'accentuent d'autant plus que l'on se rapproche davantage de l'angle du maxillaire; souvent cet angle est comme déjeté en dehors et attiré en haut par la traction du muscle.
Sur la partie de la face interne qui avoisine l'angle, on trouve des séries de rugosités, parallèles aux précédentes, et répondant à l'insertion du ptérygoïdien Interne. Vers la partie moyenne de cette face, on voit l'once interne du canal dentaire cet orifice, situé à égale distance des quatre bords qui limitent la branche ascendante, est énorme; il s'ouvre en arrière et en haut; le canal qui lui succède, obliquement dirigé en avant et en bas, donne passage aux vaisseaux et nerfs dentaires inférieurs la lèvre antérieure du trou est tranchante et se termine en haut par une épine triangulaire, l'épine de Spix, à laquelle s'attache le ligament sphéno-maxillaire.
Au-dessous de l'orifice du canal dentaire commence le sillon mylo-hyoïdien tracé par le nerf et les vaisseaux mylo-hyoïdiens.
Le bord antérieur mince, presque tranchant, légèrement concave en avant, se continue avec le bord antérieur de l'apophyse coronoïde.
Le bord postérieur, épais et arrondi, très légèrement concave en arrière, s'élargit en haut où il forme la face postérieure du condyle.
Le bord inférieur de la branche montante fait suite au bord inférieur du corps: il est moins épais que celui-ci; au point où il se continue avec le bord inférieur du corps, il porte parfois l'empreinte de l'artère faciale.
Le bord supérieur, présente deux saillies séparées par une large échancrure, l'apophyse coronoïde en avant, le condyle en arrière.
L'apophyse coronoïde est une lame osseuse triangulaire, aplatie de dedans en dehors; son sommet, recourbé en arrière et déjeté en dehors, se trouve, le plus souvent, au même niveau que l'horizontale menée par le condyle; il reste parfois au-dessus, parfois au-dessous. La base de l'apophyse se continue avec la branche montante. L'apophyse est engaînée par l'Insertion tendino-charnue du muscle temporal. Sa face externe est lisse; sa face interne offre une saillie mousse qui descend parallèlement au bord antérieur et vient se perdre sur la partie interne de la dernière alvéole, où elle rejoint la ligne oblique interne. Le bord antérieur, convexe, tranchant, forme avec cette crête interne, mousse, une gouttière triangulaire, à sommet, supérieur, dont la base répond & la dernière molaire; cette gouttière est traversée obliquement par une petite crête osseuse qui marque l'insertion du buccinateur.
L'échancrure sigmoïde, demi-circulaire à concavité supérieure, sépare l'apophyse coronoïde du condyle elle donne passage aux vaisseaux et nerfs massétérins.
Le condyle est une éminence de forme ovoïde, dont le grand axe se dirige de dehors en dedans et d'avant en arrière. Le condyle est situé tout entier en dedans du plan passant par la branche montante du maxillaire inférieur; aussi sa saillie est à peu près nulle sur la face externe de cette branche; par contre elle se montre toute entière sur la face interne. Le bord tranchant de l'échancrure sigmoïde va aboutir à l'angle externe du condyle ou tout prés de cet angle. La face postérieure du condyle est large, triangulaire à sommet inférieur; elle se présente comme un élargissement du bord postérieur de la branche montante. La face antérieure est excavée par la fossette d'insertion du muscle ptérygoïdien externe. La partie articulaire, conformée en dos d'âne, présente un versant antérieur, convexe, et un versant postérieur aplati qui continue le plan de la face postérieure du condyle. Sous l'angle externe on remarque toujours un tubercule, qui reçoit l'insertion du faisceau principal du ligament latéral externe. La portion rétrécie, Intermédiaire au condyle et à la branche montante, porte le nom de col du condyle.
Angle du maxillaire inférieur
Presque droit, il est souvent déjeté en dehors par la traction du masséter; il donne insertion au ligament stylo-maxillaire.
ossification du maxillaire inférieur
Le maxillaire inferieur est primitivement forme de deux os distincts ou moitiés. Chacune de ces moitiés présente six points d'ossification.
Un premier point, point inférieur, apparait d'abord vers le trente-cinquième jour, sous la forme d'une trainée osseuse qui commence vers l'angle de là mâchoire et s'étend rapidement jusqu'au tiers antérieur de celle-ci ce point forme le bord inférieur de la mâchoire. Un deuxième, point incisif, apparait peu après il occupe de chaque côté de la symphyse la place où se développeront les dents incisives. Un troisième, point supplémentaire du trou mentonnier, forme une petite lamelle osseuse destinée à former le trou mentonnier. Le quatrième ou point condylien forme le condyle et la portion de la branche montante du maxillaire qui supporte ce dernier. Le cinquième ou point coronoïdien forme l'apophyse coronoïde et le segment de la branche montante qui la supporte. Le sixième enfin, point de l'épine de Spix, forme la partie de l'os compris entre le point incisif et l'orifice supérieur du canal dentaire.
Le maxillaire ainsi formé se présente comme une gouttière ouverte en haut et sans subdivision. Puis les cloisons inter)alvéolaires apparaissent autour des germes dentaires, formant les alvéoles étagées en deux séries répondant aux deux dentitions. Autour des vaisseaux et nerfs qui se rendent aux papilles dentaires la substance osseuse se dépose et modèle deux canaux superposés le canal de la dentition temporaire, et le canal de la dentition permanente.
Les deux moitiés du maxillaire inférieur se soudent ensemble un peu après la naissance. La trace de cette soudure est marquée par la symphyse du menton.
Cartilage de Mekel
Le maxillaire inférieur se développe à la face externe d'un cartilage arciforme, sur lequel il semble se modeler et vis-à-vis duquel il se comporte comme les os de revêtement du crâne vis-à-vis du chondro-crâne primitif. Ce cartilage apparaît dès le premier mois de la vie intra-utérine dans l'épaisseur de la branche maxillaire de l'arc facial il à la forme d'un fer à cheval, à concavité postérieure, dont les deux extrémités aboutissent aux régions auriculaires. De la cavité tympanique où il prend naissance, le cartilage de Meckel passe derrière le cercle tympanal, en dedans de la parotide et de la carotide externe, en dehors du muscle ptérygoïdien interne, s'engage entre le maxillaire et le muscle mylo-hyoïdien, pour aboutir à la symphyse du menton, où ses deux moitiés droite et gauche se réunissent. L'extrémité tympanique ou auriculaire du cartilage de Meckel forme le marteau et l'enclume.
Architecture du maxillaire inférieur
Il est constitué par une masse spongieuse enveloppée de tissu compact. Le maxillaire a la structure d'un os long dont le canal médullaire serait comblé par un tissu aréolaire à trabécules épaisses. Si l'on considère le corps même du maxillaire, on voit que ses parois sont formées par une couche compacte d'une épaisseur comparable à celle de la diaphyse des os longs; cette épaisseur atteint son maximum le long du bord inférieur où elle varie de 3 à 5 mm.
Le condyle est formé par une masse spongieuse résistante, à travées verticales.
Quant à la portion alvéolaire, son architecture est tres différente, comme le développement de cette portion annexe de l'appareil dentaire permettait de le prévoir elle est formée par un tissu spongieux enfermé dans une mince coque osseuse; son système trabéculaire est dense et ses fibres rayonnent autour de la cavité, sous les pressions dentaires.
Un canal, canal dentaire inférieur, dont la formation est commandée parla disposition des vaisseaux et nerfs dentaires inférieurs, parcourt chaque moitié ce canal, qui commence sur la face interne de la branche montante, se dirige ensuite en bas et en avant, puis horizontalement en avant, à un centimètre au-dessus du bord inférieur de l'os.
Il se bifurque vers le tiers antérieur de l'os sa branche externe vient aboutir au trou mentonnier, tandis que sa branche interne poursuivant le trajet du tronc vers la symphyse va se terminer sous les racines des incisives. De la paroi supérieure de ce canal partent les petits canalicules par lesquels les vaisseaux et nerfs dentaires gagnent le fond des alvéoles et les racines des dents.
Articulations du maxillaire inférieur
Le maxillaire inférieur s'articule avec les deux temporaux.
Insertions musculaires :
• la face externe du corps donne insertion au peaucier du cou, houppe du menton, carre du menton, triangulaire des lèvres.
• la face interne du corps donne insertion au muscle mylo-hyoïdien, constricteur supérieur, génio-hyoïdien, génio-glosse.
• le bord inferieur du corps donne insertion au muscle digastrique.
• la face externe des branches donne insertion au muscle masséter.
• l'angle de la face interne des branches donne insertion au ptérygoïdien interne.
• l'apophyse coronoïde donne insertion au temporal.
• le condyle donne insertion au ptérygoïdien-externe.
Variations du maxillaire inférieur
On trouve rarement les quatre apophyses géniques.
Entre les deux apophyses géniques supérieures s'enfonce un conduit vasculaire, constant, obliquement dirigé en bas et en avant.
Entre les deux facettes digastriques, on observe parfois un tubercule médian, qui répond au raphé d'insertion du muscle mylo-hyoïdien.
On observe constamment, sur la lèvre postérieure du bord alvéolaire, de chaque coté des incisives médianes, deux petits trous, orifices de canaux vasculaires.
La gouttière mylo-hyoïdienne est parfois transformée en canal complet. On observe quelquefois en arrière du sillon un orifice, vestige du canal de la première dentition.
Très rarement le grand axe du condyle est transversal
Le déjettement en dedans du condyle est intéressant au point de vue de ses fractures dans un coup ou lors d'une chute sur le menton, on comprend que les deux tiers internes des condyles, qui n'ont pas d'appui, se détachent, alors que l'angle externe soutenu par le bord antérieur de l'échancrure résiste.
L'angle maxillaire varie suivant l'âge. Il s'ouvre et revient à des dimensions voisines de celles qu'il avait chez l'enfant.
Gingivite Ulcéro-Nécrotique Aiguë (GUNA)
1. Définition
Gingivite aiguë nécrosante d'évolution rapide présentant des caractères épidémiques chez des adultes jeunes et associant 3 types de signes :
1.1- Locaux : nécrose aiguë non spécifique de la papille inter dentaire tendant à s'étendre vers
la gencive adhérente, recouverte d'un enduit blanc grisâtre et bordé par un érythème linéaire.
1.2- Loco-régionaux : adénopathies cervicales et sous angulo-mandibulaire
1.3- Généraux : fièvre/Asthénie / anorexie/malaises digestifs fréquents à type de gastro-entérite/céphalées/tachycardie/halitose/goût métallique dans la bouche
2. Etiopathogénie
2.1- Facteurs locaux de déclenchement:
Il s'agit du biofilm dentaire avec présence fréquente de l'association de bacilles fusiformes et de spirochètes (flore de Vincent).
2.2- Facteurs locaux favorisants :
- éruption dentaire
- mauvaise hygiène
- restauration iatrogène
- tartre
2.3- Facteurs généraux prédisposants:
- infection virale (VIH, CMV)
- déficience nutritionnelle, notamment carence vitaminique
- fatigue liée au surmenage
- perturbations métaboliques
- stress
- tabac
3. Traitement
3.1- Le jour de l'urgence:
- Gestes locaux
Anesthésie de contact
Nettoyage doux et superficiel (eau oxygénée ou ultrasons)
Eventuellement, si la forme clinique est débutante, technique d'hygiène
- Prescription
Antibiotiques : à large spectre [Amoxicilline (1,5 g/j) et Métronidazole (250 mg/j) associés] pendant 6 à 10 jours
Antiseptique : Chlorhexidine pendant 6 jours si possible avec un soluté sans alcool (Paroex®) ou sous forme de gel (Elugel )
Antalgique : paracétamol ou paracétamol Codéiné ou Diantalvic® selon intensité de la douleur.
3.2- L'urgence passée:
On revoit le patient 8 à 15 jours plus tard. La prise en charge après traitement de l'urgence est identique à celle d'un patient présentant une gingivite chronique ou un parodontite de l'adulte.
Un contrôle sera effectué tous les 3 à 6 mois (motivation à l'hygiène, détartrage polissage) en prévention de la récidive. En cas d'infection virale à VIH, cette prévention devra faire intervenir une équipe pluridisciplinaire
Gingivite aiguë nécrosante d'évolution rapide présentant des caractères épidémiques chez des adultes jeunes et associant 3 types de signes :
1.1- Locaux : nécrose aiguë non spécifique de la papille inter dentaire tendant à s'étendre vers
la gencive adhérente, recouverte d'un enduit blanc grisâtre et bordé par un érythème linéaire.
1.2- Loco-régionaux : adénopathies cervicales et sous angulo-mandibulaire
1.3- Généraux : fièvre/Asthénie / anorexie/malaises digestifs fréquents à type de gastro-entérite/céphalées/tachycardie/halitose/goût métallique dans la bouche
2. Etiopathogénie
2.1- Facteurs locaux de déclenchement:
Il s'agit du biofilm dentaire avec présence fréquente de l'association de bacilles fusiformes et de spirochètes (flore de Vincent).
2.2- Facteurs locaux favorisants :
- éruption dentaire
- mauvaise hygiène
- restauration iatrogène
- tartre
2.3- Facteurs généraux prédisposants:
- infection virale (VIH, CMV)
- déficience nutritionnelle, notamment carence vitaminique
- fatigue liée au surmenage
- perturbations métaboliques
- stress
- tabac
3. Traitement
3.1- Le jour de l'urgence:
- Gestes locaux
Anesthésie de contact
Nettoyage doux et superficiel (eau oxygénée ou ultrasons)
Eventuellement, si la forme clinique est débutante, technique d'hygiène
- Prescription
Antibiotiques : à large spectre [Amoxicilline (1,5 g/j) et Métronidazole (250 mg/j) associés] pendant 6 à 10 jours
Antiseptique : Chlorhexidine pendant 6 jours si possible avec un soluté sans alcool (Paroex®) ou sous forme de gel (Elugel )
Antalgique : paracétamol ou paracétamol Codéiné ou Diantalvic® selon intensité de la douleur.
3.2- L'urgence passée:
On revoit le patient 8 à 15 jours plus tard. La prise en charge après traitement de l'urgence est identique à celle d'un patient présentant une gingivite chronique ou un parodontite de l'adulte.
Un contrôle sera effectué tous les 3 à 6 mois (motivation à l'hygiène, détartrage polissage) en prévention de la récidive. En cas d'infection virale à VIH, cette prévention devra faire intervenir une équipe pluridisciplinaire
LE FLUOR
Le fluor est un oligo-élément très répondue dans la nature est existe pratiquement jamais a l’état libre.il constitue un moyen de prévention contre la carie en améliorant la résistance de la dent.
A-SOURCES NARURELS DE FLUOR :
1-fluor dans l’environnement
Le travail se trouve essentiellement sous la forme de fluorure il occupe la distance place dans les éléments de l’écorce terrestre. On le trouve dans l’éminence son forme combine fluoro apatite.les roches volcaniques.
2-fluor dans l’eau :
• l’eau des mers 0.8a 1.4 mg/l
• l’eau potable traversant les roches
• l’eau d’appui en rapport avec les soles riches en fluorure
3-fluor dans l’atmosphère :
• des poussières riches de fluor cercle dans l’atmosphère excrète de la couche superficiel des sols
• particules qui préviennent de la pollution industrielle
• les mines d’extraction de phosphate
4-fluor dans les aliments
On trouve du fluore dans pratiquement tout les aliments a dose variable
a-aliments d’origine végétale : les plantes captent le fluor présent dans le sol et l’air .le the est une source naturel riche de fluor : 100mg/kg et 0.5mg/tasse –les légumes : les épinards et les radies
Les sardines, la viande et le lait.
B-APPLICATION CHIMIQUES :
1-par voie générale :
A-la fluoration des eaux de boissons :
Il consiste a fluore les eaux dont la concentration en fluor est inferieure
b-sels de cuisine :
c-comprimes et goutes de fluor
2-les applications topiques du fluor :
• dentifrices fluores
• les gels fluor ès
• les bains de bouches
• les vernis fluorés
• les gum à mâcher
A-SOURCES NARURELS DE FLUOR :
1-fluor dans l’environnement
Le travail se trouve essentiellement sous la forme de fluorure il occupe la distance place dans les éléments de l’écorce terrestre. On le trouve dans l’éminence son forme combine fluoro apatite.les roches volcaniques.
2-fluor dans l’eau :
• l’eau des mers 0.8a 1.4 mg/l
• l’eau potable traversant les roches
• l’eau d’appui en rapport avec les soles riches en fluorure
3-fluor dans l’atmosphère :
• des poussières riches de fluor cercle dans l’atmosphère excrète de la couche superficiel des sols
• particules qui préviennent de la pollution industrielle
• les mines d’extraction de phosphate
4-fluor dans les aliments
On trouve du fluore dans pratiquement tout les aliments a dose variable
a-aliments d’origine végétale : les plantes captent le fluor présent dans le sol et l’air .le the est une source naturel riche de fluor : 100mg/kg et 0.5mg/tasse –les légumes : les épinards et les radies
Les sardines, la viande et le lait.
B-APPLICATION CHIMIQUES :
1-par voie générale :
A-la fluoration des eaux de boissons :
Il consiste a fluore les eaux dont la concentration en fluor est inferieure
b-sels de cuisine :
c-comprimes et goutes de fluor
2-les applications topiques du fluor :
• dentifrices fluores
• les gels fluor ès
• les bains de bouches
• les vernis fluorés
• les gum à mâcher
Le double mélange et La technique monophase
• Le double mélange : technique en 1 temps
La technique du double mélange correspond à une prise d’empreinte en une fois mais avec deux matériaux de viscosité rapprochée. Ces deux matériaux vont s’opposer dans leur consistance, l’un ayant une plus forte viscosité (Putty Soft), l’autre étant de viscosité plus faible (Medium ou Light).
Dans un premier temps, le matériau à faible viscosité va être appliqué dans le sulcus et autour de la dent préparée. Pendant cette application, l’assistante mélangera la base et le catalyseur du matériau à forte viscosité, en chargera le porte-empreinte qui sera ensuite mis en bouche.
Il est essentiel pour cette technique du double mélange de disposer d’un matériau à faible viscosité dont le temps de travail soit assez long de manière à éviter qu’il ne durcisse avant la mise en bouche.PROTOCOLE:
1. Le porte-empreinte est enduit d’adhésif.
2. Un double cordonnet ou un matériau espaceur réalise l’écartement gingival.
3. Le porte-empreinte est garni de moyenne viscosité.
4. Le pistolet auto mélangeur ou la seringue est chargé en basse viscosité.
5. Le deuxième cordonnet rétracteur ou le matériau espaceur est déposé.
6. Les préparations sont recouvertes de matériau de basse viscosité (Medium ou light).
7. L’excès de matériau de basse viscosité est réparti sur le porte-empreinte.
8. Le porte-empreinte est inséré et maintenu jusqu’à la prise du matériau.
9. Désinsertion et contrôle de l’enregistrement, vérifier l’absence de bulles.
L’utilisation d’un pistolet mélangeur muni de cartouches et d’embouts intra-oraux facilite l’application et favorise un dosage optimum des composants, pâte et catalyseur.
• La technique monophase : technique en 1 temps
La technique monophase utilise un matériau d’empreinte de viscosité moyenne caractérisé par une flexibilité optimale et non compressif, ne déformant pas les tissus mous et permettant un enregistrement parfait en un temps avec un porte-empreinte rigide. Elle fait gagner du temps au praticien et permet une désinsertion plus aisée. L’empreinte est plus facile à retirer de la bouche, du porte-empreinte et du modèle en diminuant les risques de distorsion. Cette technique peut s’appliquer aussi bien à l’enregistrement pour la prothèse adjointe partielle ou totale, la prothèse conjointe ou la prothèse implantoportée. 
LA WASH TECHNIQUE
La wash technique : technique en 2 temps :
La wash technique correspond à une prise d’empreintes en deux temps et avec deux matériaux de viscosité éloignée employés à la suite l’un de l’autre.
On va tout d’abord employer matériau de haute viscosité (le putty) et réaliser une empreinte primaire. Les détails des zones interdentaires vont être éliminés afin qu’il n’y ait pas de gêne lors de la remise en place de l’empreinte dans la bouche du patient.
Dans un second temps, des évents vont être ménagés de part et d’autre (palatin, lingual, vestibulaire) de l’empreinte afin de permettre l’écoulement du surplus de matériau de basse viscosité (le light).
Le matériau de faible viscosité (= Light), est injecté à l’aide d’une seringue à élastomères ou avec la cartouche sur laquelle aura été adapté un embout intra-oral au niveau du sulcus de la préparation ainsi que dans l’empreinte primaire réalisée avec le matériau de haute viscosité (le Putty).
L’empreinte peut alors être replacée dans la bouche du patient et maintenue sans pression jusqu’au durcissement du matériau.
PROTOCOLE:
1. Le porte-empreinte est enduit d’adhésif.
2. L’accès aux limites cervicales est ménagé par un cordonnet rétracteur ou un matériau rétracteur.
3. Le porte-empreinte chargé de base (putty ou putty soft) enregistre les reliefs.
4. L’empreinte primaire est aménagée au porte-lame pour créer des évents.
5. La basse viscosité (light ou super light) est déposée à la seringue ou au pistolet dans le porte-empreinte et sur la préparation.
6. Le cordonnet ou le matériau espaceur est retiré.
7. L’empreinte primaire est repositionnée.
8. Après la prise du matériau, l’empreinte secondaire est désinsérée.
Prise d’empreinte primaire
Dépose de Silagum-Light à la seringue sur la préparation
La wash technique correspond à une prise d’empreintes en deux temps et avec deux matériaux de viscosité éloignée employés à la suite l’un de l’autre.
On va tout d’abord employer matériau de haute viscosité (le putty) et réaliser une empreinte primaire. Les détails des zones interdentaires vont être éliminés afin qu’il n’y ait pas de gêne lors de la remise en place de l’empreinte dans la bouche du patient.
Dans un second temps, des évents vont être ménagés de part et d’autre (palatin, lingual, vestibulaire) de l’empreinte afin de permettre l’écoulement du surplus de matériau de basse viscosité (le light).
Le matériau de faible viscosité (= Light), est injecté à l’aide d’une seringue à élastomères ou avec la cartouche sur laquelle aura été adapté un embout intra-oral au niveau du sulcus de la préparation ainsi que dans l’empreinte primaire réalisée avec le matériau de haute viscosité (le Putty).
L’empreinte peut alors être replacée dans la bouche du patient et maintenue sans pression jusqu’au durcissement du matériau.
PROTOCOLE:
1. Le porte-empreinte est enduit d’adhésif.
2. L’accès aux limites cervicales est ménagé par un cordonnet rétracteur ou un matériau rétracteur.
3. Le porte-empreinte chargé de base (putty ou putty soft) enregistre les reliefs.
4. L’empreinte primaire est aménagée au porte-lame pour créer des évents.
5. La basse viscosité (light ou super light) est déposée à la seringue ou au pistolet dans le porte-empreinte et sur la préparation.
6. Le cordonnet ou le matériau espaceur est retiré.
7. L’empreinte primaire est repositionnée.
8. Après la prise du matériau, l’empreinte secondaire est désinsérée.
Prise d’empreinte primaire
Dépose de Silagum-Light à la seringue sur la préparation
Résultat après une prise d’empreinte (méthode de la wash technique
le porte empreinte (pei)
LE PORTE EMPREINTE SUPERIEUR:
Les points de compression visible sur l'empreinte seront soigneusement reperes et notes. Il devra figurer:
Dans le fond de la réflexion gingivo-jugale, nous inscrivons une ligne tout le long de la périphérie vestibulaire ;
• Le frein médian sera échancré finement selon son axe de 2 à 3 mm ;
• Les freins jugaux seront déchargés largement dans les sens de leur action de 2 à 3 mm ;
• Le sillon ptérygo-maxillaire sera signalé et selon la demande du praticien, il sera dégagé ou non ;
• Les fossettes rétro-palatines normalement visibles nous donneront un repère de la limite du palais dur, palais mou.
• Nous arrêterons le P.E.I. postérieurement de 2 mm en arrière de ces fossettes.
Le tracé final du P.E.I. sera la jonction de la ligne du dégagement des freins et d’une ligne parallèle à celle du premier point et un retrait de 2 à 3 mm vers le haut de l a crête. Nous rejoindrons ensuite les limites postérieures tracées.
LE PORTE EMPREINTE INFERIEUR
Sur le modele inférieur (schema ), il devra figurer :
• Les trigones rétro-molaires, La ligne de réflexion gingivo-jugales et son rempli vestibulaire,
• Les freins médians et latéraux,
• Le frein lingual,
• La ligne oblique interne,
• La ligne oblique externe.
• La crête alvéolaire
Les zones marquées, tout comme pour le maxillaire supérieur, détermineront le tracé du P.E.I. inférieur.Les deux tracés ci-dessous suivent la même règle que pour le maxillaire supérieur :
• Le frein lingual sera échancré selon son axe et selon ses fibres ;
• Les freins latéraux et jugaux seront également échancrés.
Une fois ces repérages effectués, nous considérerons d’abord les limites vestibulaires, puis les limites linguales.
indices biologiques Au maxillaire supérieur et les conséquences d'une DV erroné
Lors de la confection d'une prothèse, les indices biologiques jouent un rôle très importants, on doit les noter dès notre examen clinique et ils sont positifs ou négatifs selon qu'ils favorisent ou pas la rétention de notre future prothèse.
I/ Au maxillaire supérieur:
1) La forme de l'arcade: elle peut être carrée, triangulaire, ovoïde, symétrique ou asymétique.
Les arcades symétriques , peu résorbées et la présence des éminences canines assurent une meilleur stabilité.
2) La voûte palatine:
• Les voûtes plates ou en U présentent un indice +
• Les voûtes arrondies, ogivales => indice -
• Une fissure centrale qui part du voile du palais et se prolonge vers l'avant (la suture intermaxillaire)
• Des reliefs osseux, les tori palatins (indice -), qui sont de 5 types dont le 5ème est le plus défavorable.
3) Les crêtes:
• La crête idéale est large avec des parois relativement parallèles, d'une hauteur de 6 à 8 mm par rapport au fond du vestibule => indice+
• Par contre les crêtes de faible hauteur traduisant une importante résorption (généralisée ou localisée) offrent une sustentation e stabilisation réduites => indice -
4) Les tubérosités:
• Arrondies, biens marquées, recouvertes par un tissu ferme et adhérent et si leur partie la plus basse se situe à 2mm au dessus du plan occlusal => indice +
• Défavorables si elles présentent des contre-dépouille vestibulaires, si elles sont recouvertes de tissus dépressible non adhérent ( c'est ce qu'on appelle crêtes flottantes), ou enfin si elles sont très peu marquées (atrophiées) voir absentes=> indice -
5) Aspect des tissus:
• Couleur rose traduisant une muqueuse saine (orthokératosique) =>
indice+
• Un aspect blanchâtre traduit une hyperkératose.
Les muqueuses rouges, érodées, hyperhémiées signent une dyskératose voir une stomatite prothétique.
Zones dépressibles comme les zones de shröeder (peuvent se présenter sous forme de convexités molle ou de consistance graisseuse) => indice -
6) La zone de réflexion:
Marquée par 3 freins => indice -
_ Au niveau antérieur: le frein de la lèvre unique, multiple ou en nappe s'insert plus ou moins bas, atteignant quelque fois la papille incisive.
Latéralement le frein canin peut atteindre aussi le sommet de la crête.
_ Distalement en avant de la tubérosité, on découvre quelque fois un frein correspondant aux insertions postéro-supérieures du buccinateur.
Il doit être systématiquement recherché, car il est particulièrement apte à destabiliser la prothèse adjointe.
7) Voile du palais:
Permet la création du joint postérieur qui s'étend entre les deux tubérosités => indice trés +
Les fossettes palatines:
Plus antérieurs par rapport au voile, se situent de part et d'autre du plan sagittal médian, correspondent aux canaux d'excrétion des glandes salivaire accessoires situées dans les tissus de la partie postérieure du voile, doit dépasser de 2 à 3 mm en avant de la ligne de vibration antérieure.
Impératifs d'un crochet
- ne doit agir négativement sur l'intégrité des tissus de support
- ceinturer plus de la moitié de la dent
- l'extrémité rétentive doit se trouver au dessous de la ligne guide
- la partie rigide du crochet doit se trouver au-dessus de la ligne guide
définition de la ligne guide :
ensemble des points les plus saillants de la couronne par rapport a l'axe d'insertion (de la prothèse)
Pour l'évaluation de la Dimension Verticale, il faut savoir déjà que c'est l'une des étapes les plus importantes dans la confection d'une prothèse, et que toute erreurs lors de cette étape peut aboutir à un résultat erroné lors de livraison de la prothèse, ce qui peut même imposer au praticien de refaire la prothèse depuis le début, et c'est pour cela qu'il faut lui accorder tous le temps nécessaire, lors de la prise d'occlusion.
maintenant concernant les conséquences d'une DV erroné nous avons:
1. Conséquences d'une DV trop élevé, ou sur-évaluer:
- sur le plan esthétique: un étage inférieure de la face augmenté, avec des téguments étiré donnant l'aspect d'un visage figé.
- sur le plan buccale: nous avons une absence de stomion au repos, et une contraction exagéré des muscles peri-buccaux lors de la fermeture.
- sur le plan articulaire nous avons des troubles des ATM, ce risque donc de provoquer à long terme une résorption osseuse.
- sur le plan phonétique, l'absence de l'espace libre d'innoclusion, abouti a un claquement des prothèses supérieure et inférieure lors de la phonation.
2. Conséquences d'une DV trop diminuée, ou sous-évaluer:
- sur le plan esthétique: un étage inférieure de la face diminuer, avec une accentuation des sillons, et des rides, donnant un aspect vieilli.
- sur le plan buccale: nous avons un écrasements des lèvres supérieure et inférieure, une perturbation de la phonation, ainsi qu'une gène lors de la déglutition.
- sur le plan articulaire: les conséquences peuvent être des douleurs et des craquements, ce qui traduit alors une altération des ATM.
I/ Au maxillaire supérieur:
1) La forme de l'arcade: elle peut être carrée, triangulaire, ovoïde, symétrique ou asymétique.
Les arcades symétriques , peu résorbées et la présence des éminences canines assurent une meilleur stabilité.
2) La voûte palatine:
• Les voûtes plates ou en U présentent un indice +
• Les voûtes arrondies, ogivales => indice -
• Une fissure centrale qui part du voile du palais et se prolonge vers l'avant (la suture intermaxillaire)
• Des reliefs osseux, les tori palatins (indice -), qui sont de 5 types dont le 5ème est le plus défavorable.
3) Les crêtes:
• La crête idéale est large avec des parois relativement parallèles, d'une hauteur de 6 à 8 mm par rapport au fond du vestibule => indice+
• Par contre les crêtes de faible hauteur traduisant une importante résorption (généralisée ou localisée) offrent une sustentation e stabilisation réduites => indice -
4) Les tubérosités:
• Arrondies, biens marquées, recouvertes par un tissu ferme et adhérent et si leur partie la plus basse se situe à 2mm au dessus du plan occlusal => indice +
• Défavorables si elles présentent des contre-dépouille vestibulaires, si elles sont recouvertes de tissus dépressible non adhérent ( c'est ce qu'on appelle crêtes flottantes), ou enfin si elles sont très peu marquées (atrophiées) voir absentes=> indice -
5) Aspect des tissus:
• Couleur rose traduisant une muqueuse saine (orthokératosique) =>
indice+
• Un aspect blanchâtre traduit une hyperkératose.
Les muqueuses rouges, érodées, hyperhémiées signent une dyskératose voir une stomatite prothétique.
Zones dépressibles comme les zones de shröeder (peuvent se présenter sous forme de convexités molle ou de consistance graisseuse) => indice -
6) La zone de réflexion:
Marquée par 3 freins => indice -
_ Au niveau antérieur: le frein de la lèvre unique, multiple ou en nappe s'insert plus ou moins bas, atteignant quelque fois la papille incisive.
Latéralement le frein canin peut atteindre aussi le sommet de la crête.
_ Distalement en avant de la tubérosité, on découvre quelque fois un frein correspondant aux insertions postéro-supérieures du buccinateur.
Il doit être systématiquement recherché, car il est particulièrement apte à destabiliser la prothèse adjointe.
7) Voile du palais:
Permet la création du joint postérieur qui s'étend entre les deux tubérosités => indice trés +
Les fossettes palatines:
Plus antérieurs par rapport au voile, se situent de part et d'autre du plan sagittal médian, correspondent aux canaux d'excrétion des glandes salivaire accessoires situées dans les tissus de la partie postérieure du voile, doit dépasser de 2 à 3 mm en avant de la ligne de vibration antérieure.
Impératifs d'un crochet
- ne doit agir négativement sur l'intégrité des tissus de support
- ceinturer plus de la moitié de la dent
- l'extrémité rétentive doit se trouver au dessous de la ligne guide
- la partie rigide du crochet doit se trouver au-dessus de la ligne guide
définition de la ligne guide :
ensemble des points les plus saillants de la couronne par rapport a l'axe d'insertion (de la prothèse)
Pour l'évaluation de la Dimension Verticale, il faut savoir déjà que c'est l'une des étapes les plus importantes dans la confection d'une prothèse, et que toute erreurs lors de cette étape peut aboutir à un résultat erroné lors de livraison de la prothèse, ce qui peut même imposer au praticien de refaire la prothèse depuis le début, et c'est pour cela qu'il faut lui accorder tous le temps nécessaire, lors de la prise d'occlusion.
maintenant concernant les conséquences d'une DV erroné nous avons:
1. Conséquences d'une DV trop élevé, ou sur-évaluer:
- sur le plan esthétique: un étage inférieure de la face augmenté, avec des téguments étiré donnant l'aspect d'un visage figé.
- sur le plan buccale: nous avons une absence de stomion au repos, et une contraction exagéré des muscles peri-buccaux lors de la fermeture.
- sur le plan articulaire nous avons des troubles des ATM, ce risque donc de provoquer à long terme une résorption osseuse.
- sur le plan phonétique, l'absence de l'espace libre d'innoclusion, abouti a un claquement des prothèses supérieure et inférieure lors de la phonation.
2. Conséquences d'une DV trop diminuée, ou sous-évaluer:
- sur le plan esthétique: un étage inférieure de la face diminuer, avec une accentuation des sillons, et des rides, donnant un aspect vieilli.
- sur le plan buccale: nous avons un écrasements des lèvres supérieure et inférieure, une perturbation de la phonation, ainsi qu'une gène lors de la déglutition.
- sur le plan articulaire: les conséquences peuvent être des douleurs et des craquements, ce qui traduit alors une altération des ATM.
La prothèse amovible chez l'enfant en pratique quotidienne
résumé:
La dentition dans le phénomène général de croissance de l'enfant débute dès la vie in utero et se termine vers 18-20 ans avec la mise en place des dents de sagesse. Elle passe par une étape intermédiaire: la denture lactéale.
Toute lésion de la denture lactéale ou de la denture mixte aura des répercussions souvent catastrophiques sur la croissance locale, voire peut-être générale, et sur l'architecture de la denture à venir.
L'extraction prématurée d'une dent de lait amène un trouble dans la dentition qui doit, si nécessaire, être corrigé. Seul est abordé ici, le problème des prothèses amovibles visant à rétablir les fonctions de mastication, digestion, déglutition, maintien de l'espace, phonation et esthétique.
mots clés:
adolescent
agénésies
croissance
enfant
extractions multiples prothèse dentaire amovible:
La prothèse pédiatrique en odontologie évoque encore trop souvent une intervention traumatisante non adaptée à l'âge infantile. Pourtant les consé¬quences majeures du manque de références occlusales, tant dans l'évolution physiologique que psy¬chologique de l'enfant, ne laissent aucun doute sur la nécessité d'une réhabilitation prothétique initiale.
L'évidence de la nécessité d'une intervention prothétique une fois acceptée, encore faut-il en poser les méthodes de réalisation pour une réussite optimale. Ces condi¬tions de réalisation seront à envi¬sager tant du point de vue psycho¬logique, du fait de la fragilité du patient, que technique, de par le caractère essentiel de l'enfant: celui d'être en constante évolu¬tion. La conception de la prothèse devra tenir compte des phéno¬mènes de croissance et d'érup¬tion qui vont se produire dans un avenir proche ou lointain. Hormis le problème de la réalisation tech¬nique des prothèses amovibles pédiatriques, se pose celui de savoir à quel type d'enfant elles s'adressent et quel est l'intérêt d'une réhabilitation prothétique chez cet enfant.
pour qui?
La prothèse pédiatrique s'adresse à des enfants présentant des édentations précoces plus ou moins importantes. Ces édenta¬tions peuvent porter sur les den¬tures temporaires, mixtes ou défi¬nitives et peuvent être d'origine congénitale, pathologique ou trau¬matique.
AGÉNÉSIES:
Ce sont les agénésies simples, les oligodonties et les anodonties.
• L'oligodontie ce terme est employé lorsqu'il manque au moins 25 % du nombre total de dents, les cas les moins rares sont ceux du syndrome de Touraine, où quelques dents seulement peuvent être présentes. Dans cette maladie:
- les dents sont dystrophiques, coniques et donc peu réten¬tives;
- les crêtes sont inexistantes, c'est dire la difficulté d'appareil¬lage de ces enfants (fig. 1).
• L'anodontie : très exceptionnelle, elle peut affecter une ou deuxdentures et peut être uni- ou bimaxillaire. Statistiquement on note une plus grande atteinte de l'unité dentaire mandibulaire que maxillaire 16.
• En général, le terme d'agénésie simple est réservé aux cas où quelques dents sont absentes. Elles sont souvent héréditaires sur le mode de dominance autoso¬mique II .
Bien qu'elles affectent rarement la denture temporaire (0,1 à 0,4 % de la population selon CLAYTON et BOLLENDER), les agénésies sont loin d'être exceptionnelles en France puisqu'elles affectent la denture permanente de 5 à 6 % de la population selon GYSEL et MON¬TEIL. Ces cas sont souvent réser¬vés à la prothèse fixe.
ÉDENTATIONS PAR EXTRACTIONS MULTIPLES
Ces extractions multiples ont plu¬sieurs origines:
1. Dans la grande majorité des cas, ces édentations sont dues à des avulsions dentaires pratiquées
chez des enfants atteints de poly¬caries infectées, syndrome du biberon étendu aux molaires...
Ceci concerne souvent des enfants difficiles qui, refusant les soins, ont vu au fur et à mesure des années leur denture se dété¬riorer.
La carie est le quatrième fléau mondial. La polycarie occupe le premier rang parmi les causes d'édentation sévère chez l'enfant. (fig.2).
2. Dans les affections à risque bactériémique, les éradications des dents infectées (ou de celles qui risquent de le devenir) sont nécessaires, c'est le cas:
- dans certaines cardiopathies congénitales ou acquises,
- dans certaines prothèses endoosseuses ou vasculaires,
- chez les enfants aux défenses diminuées (chimiothérapie, aplasie médullaire...).
3. Dans les parodontopathies délabrantes qui accompagnent certaines pathologies comme:
- syndrome Papillon-Lefèvre, - neutropénie,
- hypophosphatasie.
pourquoi?
La denture de l'enfant intervient dans de nombreux phénomènes physiologiques tels que la crois¬sance, la mastication, la digestion, la phonation, l'esthétique et la suite de la dentition elle-même. Il apparaît donc très important, dans les cas où cette denture ne peut plus jouer son rôle, de restituer à l'enfant une intégralité dentaire. Les indications des prothèses pédiatriques se situent à plusieurs niveaux:
1. Au niveau de la stimulation de la croissance
La perte prématurée d'organes dentaires entraîne des perturba¬tions de la croissance:
Sur les bases osseuses
La croissance des bases osseuses est pour une grande part sous l'in¬fluence de l'hérédité. Il s'y ajoute cependant l'action des différentes fonctions: mastication, respira¬tion, déglutition, qui vont dévelop¬per suivant le territoire de leurs actions la croissance des pièces osseuses correspondantes.
Les extractions prématurées entraînent des troubles importants de la croissance locale, avec for¬mation de diastèmes créés par ces extractions. Le déséquilibre qui apparaît alors va agir de proche en proche et va perturber la croissance des maxillaires et même de la face. On sait en effet que la morphologie de l'étage moyen, liée à celle des piliers osseux (antérieurs, moyens et postérieurs) réunis par le ceîntre zygomatomalaire, est tributaire des pressions masticatoires qui se transmettent à la base du crâne.
Une édentation molaire mandibu¬laire bilatérale importante peut conduire à une position linguale basse. La langue étant basse constamment, une hypoplasie des maxillaires supérieurs survient puisque la croissance suturale intermaxillaire n'est plus correcte¬ment stimulée. L'architectonie faciale, adaptation des piliers qui relient le maxillaire supérieur à la base du crâne, s'établit mal. Pro¬gressivement, les piliers verticaux (incisivo-canins en particulier) et surtout le ceîntre zygomatoma¬laire qui les unit, connaissent une croissance insuffisante qui se tra¬duit au niveau du profil par:
- la fausse protrusion des globes oculaires;
- la rétrochélie supérieure.
Dans son aspect majeur, le profil est proche de celui réalisé par la maladie de Crouzon. La crois¬sance mandibulaire, dont le taux n'est plus contrôlé par une arcade supérieure qui devrait circonscrire en tout point l'arcade inférieure, devient excessive: une progna¬thie mandibulaire vraie s'instaure (promandibulie)
Sur le rapport des arcades
La perte prématurée d'une grande partie des zones d'appui déci¬duales provoque la perte de sou¬tien de l'occlusion avec comme conséquence une diminution de la hauteur d'occlusion
Deux cas de figures sont pos¬sibles :
1. Le rapport des dents anté¬rieures est tel qu'il existe un léger recouvrement incisif (ce qui est normal en denture défi¬nitive jeune) :
. si le patient possède une musculature masticatoire forte, seules les dents anté¬rieures supportent les pres¬sions manducatrices, les dents supérieures cèdent et sont protrusées; ou bien, toutes les antérieures supé¬rieures et inférieures se vesti¬bulisent et une biprotrusion s'établitl3 (schémas 2 et 3) ;
. lorsque les pressions mandu¬catrices sont moins impor¬tantes, les incisives résistent et freinent la croissance en avant de la mandibule. La relation molaire tend alors vers une distocclusion13 (schéma 4).
2. Les dents antérieures sont en bout à bout incisif (normalité à la fin de la denture lactéale frontale). Pour trouver un anta¬gonisme dans les zones posté¬rieures, l'enfant ne peut que propulser la mandibule, créant ainsi une inversion d'articulé incisif avec proglissement13 (schéma 5).
C'est ainsi qu'une édentation molaire bilatérale peut amener un proglissement mandibulaire voire une situation d'inocclusion rappe¬lant celle du vieillard édenté ou du nourrisson, imposant à l'enfant de conserver sa succion-déglutition initiale (qui s'était normalement transformée en déglutition «ar¬cades au contact» lors de l'appari¬tion des surfaces dentaires de mastication (fig. 36 à 39).
Par ailleurs une édentation impor¬tante unilatérale peut provoquer l'installation d'une latéro-déviation mandibulaire.
Sur la croissance des procès alvéolaires
Une édentation importante pro¬voque une déviation du dévelop¬pement normal alvéolaire par éta¬lement lingual. L'os alvéolaire naît et vit avec la dent.
¬Il naÎt.. c'est en effet l'épithélium de la lame dentaire qui provoque l'activité du mésenchyme sous¬jacent et sa transformation en tis¬sus osseux.
Il vit.. la croissance alvéolaire se fait suivant les éruptions dentaires temporaires et définitives.
Sur la croissance des condyles mandibulaires
Une mastication unilatérale, pro¬voquée par une édentation unila¬térale postérieure, entraîne un déséquilibre musculaire parfois responsable d'une morphologie condylienne anormale. Cette asy¬métrie fixée aboutira à des troubles définitifs de la cinétique mandibulaire.
2. Au niveau de la mastica¬tion, de la déglutition et de la digestion
La mastication est le premier temps de la fonction de nutrition, elle est à la base du développe¬ment normal de l'enfant et réclame l'intégralité du système dentaire.
Chaque dent extraite, perdue pré¬cocement entraîne une diminu¬tion du cœfficient masticatoire en fonction de la valeur de chaque dent. Ainsi, les dents de six ans représentent le quart de la table occlusale, soit la plus grande sur¬face de mastication. L'intégralité de ces molaires est très impor¬tante pendant la chute des molaires temporaires et la mise en occlusion des prémolaires.
Avec la mastication, les réflexes de succion disparaissent normale¬ment au profit d'une déglutition en intercuspidie maximale avec appui de la pointe de la langue sur les faces palatines des incisives supérieures.
La perte prématurée des dents temporaires, notamment molaires et incisives, prolongera la dégluti¬tion avec interposition de la langue entre les arcades. Cette interposition linguale empêchera l'ouverture de l'occlusion et main¬tiendra les premières molaires permanentes en infraposition avec pour conséquence une supraclusion incisive dans les années qui suivront.
3. Au niveau du maintien de l'espace et du guide d'éruption des dents perma¬nentes
En palliant aux édentations, les prothèses pédiatriques main¬tiennent au niveau des sites éden¬tés un diamètre mésio-distal suffi¬sant pour permettre l'éruption des dents permanentes sous-jacentes.
Chez les patients non appareillés, il se produit une mésialisation des dents distales aux secteurs éden¬tés, empêchant ainsi toute érup¬tion des dents permanentes. Cette mésialisation est relativement importante chez un sujet à grand F.M.A. (angle formé entre le plan mandibulaire et le plan de Franc¬fort), alors qu'elle est beaucoup plus faible et parfois nulle chez un sujet à petit F.M.A.
Par le biais de meulages sélectifs faits au niveau de l'intrados des prothèses amovibles pédiatriques, on peut guider l'éruption des dents permanentes.
4. Au niveau phonétique
Le son de la voix se forme au niveau des cordes vocales. Le lan¬gage, quant à lui, est constitué par les modifications du son au niveau du pharynx, de la cavité buccale et des fosses nasales.
La denture lactéale donne à la langue les appuis nécessaires à la prononciation de certains pho¬nèmes, lors de l'acquisition du langage. Le manque de dents entraîne d'importants problèmes de phonation: une édentation bilatérale postérieure importante peut provoquer l'apparition d'un « chuintement», une édentation antérieure importante un «zozote¬ment ».
Cependant, les extractions préma¬turées n'entraînent généralement que des modifications provisoires chez un enfant ne présentant pas de troubles phonétiques préexis¬tants, ces modifications cessant soit avec l'appareillage de l'enfant, soit avec l'éruption des dents per¬manentes.
5. Au niveau esthétique et psychologique
Le visage et, encore plus, la sphère dento-Iabiale se révèlent comme un élément essentiel de l'esthétique.
Les rôles psychologiques et esthé¬tiques sont fondamentaux car liés à la formation du schéma corporel de la personnalité. L'oralité, dans la constitution de la personnalité, est capitale.
L'étage inférieur du visage, et plus particulièrement le sourire dento¬labial, constitue une entité psy¬chologique dans laquelle les élé¬ments organiques, la personnalité et l'esprit sont indivisibles. Cette image plastique du visage devient indissociable de nous-mêmes, au point que toute altération de cette unité, aboutit généralement à une rupture de l'équilibre organique et psychique .
C'est ainsi qu'une modification esthétique, aussi disgracieuse que la perte prématurée d'incisives temporaires maxillaires, peut créer des modifications du psy¬chisme de l'enfant et être égale¬ment à l'origine de praxies (suc¬cion du pouce, interposition linguale), qui perturberont l'éta¬blissement de son occlusion.
conclusion
L'atteinte dentaire perturbe grave¬ment le développement physique de l'enfant, elle peut freiner son développement scolaire et affec¬ter de façon pathologique sa vie relationnelle. La pose de prothèse permet à l'enfant de se sentir «comme les autres », de manger normalement, de dormir mieux, de pouvoir présenter son visage sans provoquer de railleries.
Son premier - vrai - sourire est déjà, s'il en était besoin la justifi¬cation de la décision du praticien.
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La mise en condition tissulaire Chez l'édenté Total
la mise en condition tissulaire chez l'édenté total
I-Introduction :
Avant d’aborder la réalisation d’une nouvelle prothèse il est indispensable de redonner aux tissus de revêtements leurs épaisseur et leurs viscoélasticité la plus physiologique possible ; comprimés ou lésés par d’anciennes prothèses instables ou mal équilibrées, la fibromuqueuse et la muqueuse perdent leurs viscoélasticité et leur épaisseur ; elles ne peuvent plus jouer le rôle de stimulation des tissus sous jacent et d’amortisseur des pressions exercées au cours des fonctions de mastication et de déglutition ;
Prendre une empreinte de ces tissus altérés sans aucun traitement préalable c’est détruire progressivement l’infrastructure osseuse et aboutir à un échec biologique, mécanique, fonctionnel, et psychologique.
Une mise en condition s’impose elle est destinée à placer le patient dans un état psychique et physique idéal pour recevoir une prothèse et s’adapter rapidement à elle.
II-Définition de la mise en condition :
C’est l’ensemble des procédés destinés à améliorer les structures : histologiques, anatomiques et physiologiques de tous les tissus en contact avec une prothèse complète amovible.
II-Les objectifs de la mise en condition tissulaire:
1) Restaurer les qualités intrinsèque et extrinsèque des tissus ostéo-muqueux des surfaces d’appuis maxillaire et mandibulaire jouant un rôle majeur dans la sustentation des prothèses complètes ;
2) Amélioration des : forme, volume, degrés de dépréssibilité des lignes de réflexion muqueuses afin d’assurer l’étanchéité d’un joint intervenant dans la rétention ;
3) Augmenter l’étendue de la surface d’appui mandibulaire afin d’obtenir une meilleure répartition de la charge occlusale et un accroissement de l’adhésion.
4) Redonner à l’espace bio fonctionnel (zone neutre) un volume optimal destiné à faire participer les organes para prothétiques à la stabilisation de la prothèse.
III-Matériaux utilisés pour la mise en condition tissulaire:
Ce sont des matériaux souples « de rebasage temporaire » dont les propriétés de plasticité initiale et d’élasticité secondaire permettent aux tissus en contact avec eux de retrouver leurs épaisseurs primitives et leur aspect superficiel et profond le plus physiologique.
Ils sont commercialisés sous les noms suivants :
HYDROCAST ; FITT de KERR ; VISCO-GEL ; COE-COMFORT ; SOFT LINER ; TRI-PLASTIC…etc.
Ils se présentent sous forme d’une poudre et d’un liquide, à mélanger au moment de l’emploi :
La Poudre : polymère de méthacrylate d’éthyle.
Le Liquide : solution alcoolique composée d’éthanol et d’esters aromatiques.
Le mélange poudre + liquide passe par 05 phases :
a) Phase Physique : mélange P+L ;
b) Phase Chimique : début de polymérisation ;
c) Phase Plastique Active : dure 10 mn environ, c’est là où il y’a insertion des prothèses et enregistrement d’une empreinte en bouche;
d) Phase élastique : amortissement des pressions ; dure 15 jours à 3 semaines ;
e) Phase de dessiccation granuleuse (destruction de l’état de surface).
IV-Techniques :
Le traitement de l’édentation totale mandibulaire s’avère plus difficile à réussir que celui maxillaire, nous allons étudier 02 techniques qui permettent une intégration organique et psychique optimale.
IV-1-Mise en condition Pré prothétique :
IV-1-1-Indication : indiquée dans les cas suivants :
• Patient âgé n’ayant jamais été appareillé et refusant un corps étranger volumineux, amovible plus ou moins stable, dans sa cavité buccale ;
Dans un tel cas l’étalement lingual et le développement de la sangle orbiculo-buccinatrice se traduisent par une disparition presque totale de l’espace potentiel réservé à la prothèse, avec une élévation, des lignes de réflexion de la muqueuse qui tapissent la région para linguale, jusqu’au rebord alvéolaire.
• Existence d’une prothèse complète ancienne instable de conception erronée ne recouvrant que partiellement la surface d’appui.la mise en condition tissulaire
• Dans le cas de tissus de revêtement hyperhémié, traumatisé, désinseré de l’os sous jacent.
• Crête flottante inopérable en raison d’un état pathologique interdisant toute intervention chirurgicale
• Blessure profonde en regard des bords de la prothèse actuelle créant des replis.
• Patient agressif ou revendicateur ou au psychisme perturbé.
• Exigence esthétique incompatible avec l’affaissement actuel de tous les traits du visage.
• Difficultés pour le praticien de faire accepter à son patient un choix et un montage des dents antérieures différent de celui de la prothèse primitive.
• Face à une situation de déséquilibre neuromusculaire et Neuro-Articulaire imposant l’élimination de certains réflexes acquis.
IV-1-2-Technique :
Les prothèses maxillaires et mandibulaires sont conçut et construites en respectant tous les impératifs esthétiques, fonctionnel et mécaniques.
*Première séance :
1) L’intrados de la prothèse inferieure est déchargé systématiquement au niveau des zones incompressible tel que les lignes obliques internes et tous les tissus comprimé à traiter
2) Une résine acrylique à prise retardée de type « hydrocast » est préparée de la façon suivante à une consistance fluide : un volume de liquide est versé dans 2/3 de poudre dans un godet en verre, une bonne spatulation améliore l’homogénéisation du mélange, celui-ci est aussitôt versé sans excès dans l’intrados de la prothèse alors qu’il se présente dans sa phase initiale de solution physique ;
3) Après 2mn environ d’attente, la prothèse ainsi garnie est insérée, centrée sans aucune pression ; à ce stade mucostatique du traitement, le matériau fuse lentement dans les moindres replis de la ligne de réflexion muqueuse sur toute son étendue ; l’hydrocast doit apparaitre à la périphérie de la prothèse sans solution de continuité.
4) 2mn après l’insertion le degré de viscosité de l’hydrocast augmente, c’est à ce moment que l’opérateur maintient délicatement la prothèse en bonne position, le patient est prié de déplacer 2 à 3 fois sans forcer la pointe de la langue successivement vers le haut, vers la droite et vers l’avant ; parallèlement contraction des lèvres, les commissures s’écartent puis se rapproches alternativement.
5) 4mn après le début du mélange c'est-à-dire à la phase plastique de gélification, la mandibule est guidée vers sa position d’équilibre en relation centrée ; le patient est prié de mettre ses dents en contact très légèrement sans aucune pression ; la déglutition et la phonation sont demandées, La phase de plasticité active de l’hydrocast s’étend sur une durée pouvant variée de 12 à 16 mn ;
La sensation agréable de confort que ressent alors le patient, l’absence de douleurs provoque un relâchement réflexe des muscles de la langue et de la sangle orbiculo-buccinatrice ; l’espace potentiel réservé à la prothèse commence à augmenter et à se transformer, on assiste alors à une création d’extension immédiate de la base prothétique dans 02 régions particulières :
Les poches de Fish situés sous le buccinateur au niveau des molaires ; et la région sublinguale ;
6) la croissance du matériau évolue lentement de la viscoélasticité vers l’élasticité, cette transformation autorise le retour des tissus vers leurs morphologie la plus physiologique et vers leurs épaisseur initiale avant que le patient ne soit libéré, il importe de s’assurer de la répartition harmonieuse générale du matériau, celui-ci doit recouvrir la totalité de l’intrados et des bords de la prothèse , toutes les zones apparentes de résine rose de la prothèse seront réduite en hauteur et/ou en épaisseur de 2 millimetres ; le Flow contrôle sera appliqué avec un pinceau ou plus simplement avec un bec verseur sur la surface de l’hydrocast .
7) une petite quantité d’hydrocast, nouvellement préparée, va garnir les zones corrigées, la prothèse est réinsérée et les mêmes mouvements seront répétés, le praticien vérifie que l’épaisseur de l’hydrocast soit en tout point supérieure à 1,5mm
Cette première séance est la plus longue et son importance est considérable, la durée optimale active est de 3 jours ; les 02 premier jours seule les aliments fluides seront autorisés afin d’éviter une forte pression occlusale.
*Deuxième Séance :
Dès son entrée dans le cabinet, le patient manifeste sa satisfaction pour cette forme de traitement, il souligne l’apparition d’une certaine stabilité mais surtout un confort, le praticien constate que la muqueuse parait plus saine, plus rose, et que les blessures éventuelles commence à disparaitre ;
L’examen de l’intrados et des bords met en évidence des portions au niveau desquelles l’hydrocast a été chassé ou aminci, il conviendra de réduire l’épaisseur de la base prothétique de 2mm environ dans toute ces zones de compression ou de sur extension, de même qu’au cours de la 1ére séance le Flow contrôle est appliqué sur toute la surface de l’hydrocast afin de réactiver sa viscoélasticité superficielle ;
Les zones corrigées et les bords de la prothèse jugé trop court sont recouvert d’hydrocast préparé à une consistance moins fluide qu’initialement
Si la dimension verticale est légèrement sous évaluée, une couche supplémentaire d’hydrocast est ajoutée à la première, elle contribue à donner à l’étage inferieure son hauteur la plus physiologique.
*Troisième Séance : Elle intervient 3 à 4 jours après la 2éme séance, la rétention et l’adhésion sont jugés encore satisfaisant, de nouvelles extensions des bords sont notés ce sont successivement la région antérieure de canine à canine et la région retro molaire sous mylo hyoïdienne.
Ces extensions sont parfois importantes et mal soutenue, elles seront renforcée par un apport de résine auto polymérisante posée délicatement au niveau de leurs versant externe, à ce stade l’épaisseur du matériau doit être uniforme et supérieure ou égale à 8mm.
Le renouvellement s’opère en respectant la technique de préparation de garnissage de l’intrados et d’enregistrement de tous les déplacements musculaires utilisés à la première séance ;s’attacher au rétablissement d’une DVO correcte, le patient ne sera libéré que quand aucune plaque de résine dure ne sera apparente sous le matériau de mise en condition ;seule la phase élastique du matériau sera exploitée car elle assure le massage et le confort des tissus sous jacent ; à partir de ce moment le nombre de séances peut varier avec le cas présent ;quand la prothèse ainsi traitée semble parfaitement intégrée anatomiquement et physiologiquement et que les tissus de support ont retrouvés leurs aspect anatomiques le plus apte à accepter les pressions au cours de la mastication ,on programme la fin de l’étape de mise en condition tissulaire ,la difficulté réside dans le choix d’une technique prothétique : doit-on réaliser une nouvelle prothèse ou doit-on conserver celle qui a été réservée dans la mise en condition ?
si le patient est satisfait de sont confort actuelle et si l’édenté est trop âgé pour subir les différentes étapes de construction de la nouvelle prothèse ; il est préférable de garder le résultat acquis.et la prothèse sera confié dans l’état actuelle à un laboratoire spécialisé pour procéder à une réfection totale reproduisant jalousement les moindres détailles des reliefs obtenus.
En revanche si le patient exige une amélioration de la rétention ; la totalité de l’hydrocast apparent sera recouvert d’un film de Permplstic light ou « élastomère » à une croissance fluide, après insertion et centrage de la prothèse le patient sera prié successivement de retrouver sont ICM, de déglutir plusieurs fois, d’ouvrir lentement la bouche, de déplacer la pointe de sa langue plusieurs fois vers le haut ;l’avant ;à droite puis à gauche et en fin l’extérieur de la cavité buccale dans un mouvement de pro traction ;l’élastomère doit recouvrir uniformément l’hydrocast constituant déjà un moulage des tissus en fonction ;le patient est ,alors, prié de retrouver son occlusion et de ne plus faire aucun mouvement ;rappelons que la prothèse de mise en condition tissulaire à été conçue élaborée et équilibrée comme une prothèse définitive.
La Réfection totale confiée à un spécialiste doit nous restituer une restauration prothétique stable et rétentive.
IV-2-Mise en condition post prothétique :
IV-2-1-Indication :
Impatience de l’édenté totale d’avoir sa prothèse définitive et surtout :
• Si le patient est jeune, avec des structures anatomiques et physiologiques qui ne sont altérés que superficiellement par la prothèse actuelle ;
• Existence d’un équilibre neuromusculaire ; psychique et Neuro articulaire peu perturbés ;
• Désir de voir disparaitre certaines rides au niveau des lèvres, jous avec une DV actuelle sous évaluée accentuant les sillons nasogéniens et labiomentonnier qui importe de les effacer.
IV-2-2-technique :
1) Préparation de la prothèse, en réalisant des décharges ; libération des insertions musculaires ou ligamentaire, préparation de l’hydrocast, garnissage; les deux premières séances du traitement sont conduites de la même façon que la M en C pré prothétique ; la 3éme séance sera consacrée à satisfaire les aspirations esthétiques et phonétiques de l’édenté total, elle consiste à améliorer le relief et le volume de l’extrados de la prothèse ;
2) Après avoir procéder à un ramollissement général; superficielle de l’hydrocast avec un Flow Control; une mince couche d’hydrocast est appliquée sur l’intrados, les bords et l’extrados; le centrage et l’enregistrement du jeu de tous les muscles s’effectue alors d’une façon classique, le patient n’est libéré que lorsqu’il estime que sa phonation et son esthétique sont correctement restaurer.
3) L’empreinte ambulatoire ne dure que 2 heurs pendant lesquelles le patient s’ingère que des aliments fluides ; l’ors qu’il revient au cabinet dentaire ; la prothèse est confisquée et envoyée au laboratoire pour une réfection total ; s’il souhaite améliorer sa rétention et stabilité il conviendra de réaliser une empreinte au Permplstic light avant de l’envoyer au laboratoire.
V-Conclusion :
L’utilisation de la résine acrylique plastique à prise retardée constitue un procédé de choix pour améliorer le pronostic du traitement de l’édenté total ;
Elle peut intervenir soit dans la phase pré prothétique dans les cas les plus difficiles, soit dans la phase post prothétique quand les éléments de diagnostique sont plus favorables et que le patient souhaite avoir sa prothèse définitive le plus rapidement possible
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