Les ostéites

Les ostéites des maxillaires représentent la forme la plus douloureuse et la plus difficile à traiter des infections de la face. Selon leurs étiologies et leurs localisations, les ostéites sont différentes et nécessitent des traitements adaptés.

Les ostéites de causes locales :

Les ostéites circonscrites :

• L’ostéopériostite est due au réchauffement d’un granulome apical en cours de fistulisation. L’excitation inflammatoire du périoste en regard de la lésion est responsable des signes locaux, il n’y a pas de signes généraux. La radiographie peut mettre en évidence un épaississement périosté.

• L’alvéolite présente trois formes :

– le syndrome du septum est dû à l’ulcération ischémique souvent compressive de la papille interdentaire ; l’os laissé à nu est très douloureux ; radiologiquement il apparaît flou, décapité et peut se séquestrer ;
– l’alvéolite suppurée survient quelques jours après extraction, elle est remplie d’un tissu granulomateux surinfecté, la douleur est irradiante, les signes généraux sont faibles, l’examen recherche un débris dentaire ou un séquestre osseux. Le rinçage doux et une antibiothérapie adaptée améliorent rapidement les signes ;
– l’alvéolite sèche est due à une ischémie de l’os alvéolaire lors du traumatisme extractionnel et à l’augmentation de l’activité thrombolytique locale. La douleur s’accentue en 2 ou 3 jours, surtout la nuit, et dure 10 à 15 jours. L’alvéole est à nu avec un dépôt fétide au fond. Les soins locaux répétés avec rinçage et pansement pâteux associant corticoïde et eugénol sont très efficaces.

• L’ostéite centrale circonscrite est due au réchauffement infectieux d’un granulome ou d’un kyste mandibulaire. La douleur est intense ; dans le foyer les dents sont mobiles et les tissus mous tuméfiés, la fistulisation est fréquente. Radiologiquement, on note une ostéolyse diffuse autour de la dent causale avec parfois image de séquestre.
• L’ostéite corticale circonscrite est rare et apparaît au contact d’un processus infectieux : stomatite ulcéreuse, cellulite périmaxillaire. L’infection va de la périphérie vers la profondeur. Les douleurs sont intenses et les signes cliniques deviennent chroniques.
• L’ostéite condensante localisée est une découverte radiologique fortuite ; les signes cliniques sont nuls, la radiographie montre une masse dense arrondie et bien limitée à l’apex de la dent causale nécrosée (généralement 36 ou 46). Une fois les diagnostics différentiels éliminés (cémentomes, dysplasie fibreuse...), l’abstention thérapeutique est de règle.

Les ostéites diffusées :

Elles font suite à un accident infectieux d’origine dentaire tout d’abord localisé. La douleur est le premier signe : très violente, insomniante, à type de desmodontite, elle doit faire évoquer le diagnostic ; l’état général est altéré avec température et asthénie. Deux à trois jours plus tard, en phase suppurative, la douleur est encore plus aiguë, on constate en regard un oedème des parties molles et les dents sont mobiles ; s’il s’agit d’une molaire mandibulaire, il existe un trismus, un signe de Vincent et une suppuration au collet des dents.
La radiographie montre déjà des signes d’ostéolyse diffuse : zone radioclaire mal limitée, hétérogène, située aux apex de la ou des dents causales.
En cas de non-traitement, la phase de séquestration peut durer des semaines avec persistance des signes de Vincent, des signes d’infection chronique et élimination de séquestres lors de phases subaiguës.
Enfin, la phase de réparation peut durer des mois ; des complications éventuelles peuvent allonger ce délai (diffusion de l’infection aux régions voisines, fractures, séquelles cutanées).

Les ostéites de causes générales :

Les ostéomyélites aiguës hématogènes sont rares et apparaissent plutôt chez l’enfant. Elles sont souvent dues à un staphylocoque doré dont la porte d’entrée peut être cutanée, ORL, voire inconnue. Elles doivent être évoquées lorsque aucune cause locale n’est retrouvée. Le tableau clinique passe d’une phase de septicémie de 4 à 8 jours avec choc toxi-infectieux à une phase d’état avec signes infectieux locaux (douleurs intenses et continues, trismus, ADP, tuméfaction osseuse et oedème des parties molles en regard), suivie d’une phase de fistulisation cutanée ou muqueuse qui améliore les signes.
Les phases de séquestration et de régénération peuvent durer plusieurs mois, voire quelques années.

L’ostéoradionécrose survient à la suite d’une effraction muqueuse (extraction, lésion prothétique...) au niveau d’une mandibule préalablement irradiée et donc mal vascularisée.Les signes cliniques sont ceux d’une ostéite diffusée subaiguë à progression lente. Le traitement associe antibiotique au long cours, oxygénothérapie hyperbare et ablation chirurgicale des séquestres. Il doit être préventif par éviction de tout foyer infectieux buccal latent avant la radiothérapie et par une antibiothérapie massive et prolongée après avis des radiothérapeutes lorsqu’un geste chirurgical est obligatoire.

Conclusion :

En cas d’ostéite de cause locale, le traitement associe le traitement endodontique ou l’extraction des dents causales, le curetage soigneux du foyer d’ostéite, une antibiothérapie puissante adaptée à l’antibiogramme et ayant une bonne diffusion osseuse ; elle sera poursuivie jusqu’à disparition des signes cliniques voire même jusqu’en phase de réparation dans les formes diffusées ou avec séquestre.

Source :  Clinic 1998 - vol. 19 - no 4