lundi 29 août 2011

Prise en charge en odontologie du patient porteur d’un handicap physique ou mental



Prise en charge en odontologie du patient porteur d’un handicap physique ou mental


INTRODUCTION

          Malgré les nombreux progrès techniques survenus au cours des dernières décennies, les traitements bucco-dentaires restent une épreuve redoutée et parfois insurmontable pour la population ordinaire, plus encore pour les personnes handicapées. Le vécu médical souvent lourd, les déficiences cognitives, les troubles du comportement, parfois associés à des difficultés psychomotrices renforcent l'opposition et compromettent l'accès aux soins. Tous ces facteurs tendent à décourager l'entourage familial, institutionnel et a fortiori l'odontologiste. L'adaptation des conditions de travail et le recours à des techniques spécifiques semblent dès lors indispensables pour faciliter le diagnostic, la prévention et le traitement des pathologies bucco-dentaires de ces patients.

SPECIFICITES DES PATIENTS HANDICAPES

          Le degré de difficulté lors de nos soins sera plus ou moins important selon la gravité et le type d’atteinte. Une étude préalable de la gravité des symptômes pourra nous permettre de prévoir les difficultés de communication, compréhension, coopération, ainsi que des comportements anxieux ou agressifs. Sont ainsi à évaluer :
  • l’état des fonctions cognitives (mémoire, raisonnement)
  •  le langage (compréhension, degré d’aphasie) ;
  • le degré d’apraxie, notamment bucco-linguo-faciale ;
  • l’existence de mouvements anormaux (tremblements, dystonie, chorée, myoclonie).
   De plus, les personnes handicapées expriment difficilement leurs besoins en soins. Les consultations sont souvent décidées par l’entourage sur des éléments assez subjectifs. L’entourage du patient  est également un élément clé et difficile à gérer dans la relation. Son aide peut être précieuse pour la communication mais l’angoisse des proches peut apporter une difficulté supplémentaire puisque s’ajoute une tierce personne à  la relation praticien-patient.

   En ce qui concerne la prise en charge bucco-dentaire stricte, le facteur de risque carieux sera fortement accru : repas fréquents avec une prédominance sucrée et souvent liquide ; hygiène limitée ou absente. Les pathologies parodontales seront systématiques puisque la maintenance n’est pas réalisée.
Enfin, il faut noter l’apparition possible d’autres lésions buccales, liées à un état buccodentaire alarmant, des troubles de la motricité, ou encore une poly-médication fréquente : cellulites jugales, ulcérations traumatiques, chéïlites angulaires, candidoses.

   Toutes les personnes handicapées sont concernées, à différents degrés, par des pathologies orales fonctionnelles qui altèrent leur qualité de vie ainsi que celle de leur famille. Des déficiences de ventilation de succion-déglutition, de déglutition, de mastication et de phonation apparaissent dans le tableau clinique de nombreux syndromes.
Au cours du développement, et indépendamment de leur origine, les troubles fonctionnels induisent l'apparition d'une dysmorphose dento-faciale, qui, en retour, aggrave les troubles fonctionnels. Le diagnostic de ces pathologies relève d'un examen clinique fonctionnel qui implique le chirurgien-dentiste.

   A ceci s’ajoutent des pathologies d’ordre général accompagnant le syndrome. L'interrogatoire et l'examen clinique complètent ces informations à la recherche principalement de signes fonctionnels et physiques de pathologie cardiaque ou pulmonaire. Des examens complémentaires ou consultations spécialisées peuvent être demandés selon les données de la consultation ou parfois en cas de difficultés d'interrogatoire.

ADAPTATION DE LA PRISE EN CHARGE

          Ainsi on dénombre un certain nombre de contraintes techniques liées à la prise en charge de ces patients. Dès lors, l’adaptation de nos conditions de travail s’avère essentielle.

   Un plan de traitement précis devra ainsi être établi, pour organiser chaque soin à l’avance.
L’ergonomie est importante, elle permet de travailler efficacement, tout en préservant les praticiens, qui doivent être concentrés sur leur acte technique.

   La complexité de notre prise en charge est également de mettre en évidence quel est le type de demande (douleurs, problèmes esthétique, fonctionnel, infectieux), de qui vient-elle (patient, famille, service), les traitements souhaités et possibles. Il faut évaluer le rapport entre le bénéfice direct attendu pour le patient, et les répercussions –notamment psychologiques- de nos actes. Des compromis de traitement seront toujours à envisager (décisions thérapeutiques les plus conservatrices possibles en dentisterie restauratrice et utilisation de matériaux tolérants ; dents fragilisées conservées pour permettre rétention et sustentation d’une éventuelle prothèse adjointe, au détriment du respect strict des courbes occlusales ; actes techniques limités par le degré de handicap.)

   L'instauration de mesures préventives dès le plus jeune âge est indispensable pour le patient handicapé : pour éviter le risque infectieux et pour apporter hygiène et confort à des patients dépendants. Ces programmes doivent s'adapter aux possibilités du patient : habileté manuelle, compréhension, niveau de dépendance, mode d'alimentation, possibilité de cracher, prise de médicaments et collaboration. Cette démarche implique tout l'entourage du handicapé : les parents, le personnel médical paramédical et le personnel soignant.

   Au cours des soins, pour obtenir une bonne coopération et être le moins traumatisant possible, diverses solutions, pharmacologiques ou non, peuvent être proposées :

·         les approches cognitivo-comportementales permettent, par le biais de suggestions, de diminuer les résistances et l'opposition du patient aux soins. Ces stratégies de communication tentent d'induire un état hypnotique qui facilite la procédure ; le choix des mots employés, le ton de la voix, la gestuelle et le comportement général de l'opérateur conditionnent en partie le succès de ces approches. Elles peuvent être utilisées seules ou en association avec d'autres techniques de sédation.
·          la prémédication sédative par voie orale (benzodiazepine, neuroleptiques) reste l'approche la plus courante en France. Elle doit son succès à sa simplicité de mise en oeuvre et à sa relative innocuité. Son défaut principal est lié au manque de précision quant à son dosage, sa latence et sa durée d'action qui persiste quelques heures après les soins. Les voies infra-rectales et infra-musculaires peuvent être également indiquées.
·          la sédation par inhalation du mélange équimolaire oxygène-protoxyde d'azote a ouvert de nouvelles perspectives encourageantes pour la prise en charge des soins dentaires des personnes handicapées. Elle permet une analgésie relative sans retentissement sur la fonction respiratoire. Le patient peut répondre à un ordre simple et conserve ses réflexes pharyngo-laryngés. Les effets secondaires sont mineurs et réversibles à l'arrêt de l'inhalation. Cette approche permet de réaliser un grand nombre de soins dans un climat serein avec, en général, une bonne acceptation de la méthode par le patient.
·          l'anesthésie générale en ambulatoire représente la technique de choix lorsque aucune des approches précédentes n'est envisageable, sans être toutefois dénuée de risques. Elle est rarement indiquée en première intention. Le patient, pris en charge au sein d'une structure hospitalière adaptée, bénéficie de soins dentaires en une seule séance. Seuls des soins conservateurs  a minima sont envisagés.

    Le type de handicap, l'âge du patient, la nature et l'étendue des traitements bucco-dentaires sont les paramètres essentiels qui conditionnent la prise en charge et le choix d'une technique de sédation appropriée. Il n'existe pas, à l'heure actuelle, d'agent sédatif idéal et universel. L'expérience du praticien, la connaissance de ses limites et l'acceptation de ses échecs sont autant de facteurs qui permettent d'améliorer la prise en charge des soins dentaires des patients handicapés.

CONCLUSION

          La prise en charge bucco-dentaire des patients handicapés demande de la part du praticien une connaissance sérieuse du handicap, des problèmes médicaux associés et de leurs répercussions sur la sphère bucco-dentaire. L’accent doit être mis sur l’approche préventive afin d’éviter l’apparition de pathologies dentaires surajoutées. L’abord du patient au cabinet dentaire n’est pas toujours aisé. Hors, en France, l’exercice de l’Odontologie est nettement dominé par l’exercice libéral. Les services d’Odontologie ne sont pas présents dans tous les hôpitaux, et lorsqu’ils existent, rares sont ceux qui ont pu consacrer une partie de leur activité au suivi longitudinal des personnes handicapées.
Ainsi, la santé bucco-dentaire des personnes handicapées pose un problème spécifique, qui en France reste encore peu formulé, bien que quotidiennement présent dans la vie des familles et des équipes médico-éducatives.

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